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变更《药品经营许可证》 （零售企业） 申 报 资 料 申请人：（盖章） 张 三 联系人： 王五 联系电话： 0750-5555555 手机： 1382807527* 申请日期： 2013 年 1 月 1 日 受理编号： （受理窗口统一填写） 申报资料目录 序号 内 容 页 码 1 《药品经营许可证》变更申请表 2 《药品经营许可证》正、副本原件及复印件 3 《营业执照》复印件 4 变更事项涉及企业名称、注册地址的，需提供《GSP认证证书变更表》一份；《GSP认证证书》 原件及复印件（未通过GSP认证企业除外）。 5 变更事项涉及到药学技术人员的，提供全部药学技术人员备案资料：在广东食品药品教育服务网网站查询到的网页打印件一份（变更后，企业的新法定代表人及企业负责人不相同的，还需按中变更个人独资企业负责人提交资料广东省开办药品零售企业验收实施标准（2013年修订）自查表变更个人独资企业企业负责人新企业负责人：①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件原件及复印件；④职称证明文件原件及复印件。 质量负责人：①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件原件及复印件；④执业资格、职称证明文件原件及复印件；⑤聘书。 处方审核员：①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件原件及复印件；④执业资格、职称证明文件原件及复印件；⑤聘书。 全部药学专业技术人员包括新企业负责人网站查询到的网页打印件一份 ⑸全部从业人员学历证及质量管理员、验收员、养护员岗位合格证明原件及复印件。 电脑管理系统的有关资料，包括系统主要硬件配置情况、药品管理系统软件名称、开发商、系统主要特点介绍。使用电脑开具标明药品名称、生产厂商、规格、数量、价格、批号等内容的销售凭证情况介绍。 企业所在街区的示意图，经营场所、药品仓库平面示意图，经营场所（仓库）平面图需详细注明企业名称、地址、分区情况及尺寸、使用面积。 经营场所、仓库房屋产权证明文件，属租赁使用的，需提交租赁合同（协议）及业主房屋产权证明文件。 注：经营场所和仓库的产权证明中房屋用途须为非住宅用途。 企业从业人员情况表—份。 企业质量管理制度目录一份企业经营仓储设施览表一份药店门面、经营场所（分中药饮片配方区、处方药区、非处方药区）、仓储场所彩色照片各一张、药店从业人员集体合影照片一张。 企业全部从业人员健康证明材料一份（县级以上卫生、疾控部门出具）。 企业全部从业人员身份证复印件一份广东省开办药品零售企业验收实施标准（2013年修订）自查表变更非法人分支机构企业负责人①其所属法人机构任命文件；②新负责人履历表；③身份证复印件；④最高学历证明原件及复印件；⑤药师以上药学人员技术职称证明原件及复印件；⑥劳动用工合同；⑦企业新负责人无违反《药品管理法》第75条、第82条规定的情形的自我保证声明。变更法人机构企业负责人①股东决议；②人事任免决定文件；③新负责人履历表；④身份证复印件；⑤最高学历证明原件及复印件；⑥药师以上药学人员技术职称证明原件及复印件；⑦劳动用工合同；⑧企业新负责人无违反《药品管理法》第75条、第82条规定的情形的自我保证声明。广东省开办药品零售企业验收实施标准（2013年修订）自查表广东省开办药品零售企业验收实施标准（2013年修订）自查表《授权委托书》凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人提交  台山市药品零售企业《药品经营许可证》 变更申请表 申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请人应当阅读申请人保证声明，并使用钢笔、毛笔或签字笔签名确认。 6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、本表可上台山市食品药品监管局网站（）下载。 申请人保证声明 本人已认真阅读过申请人须知并对此次验收申请保证如下： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益。 如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。 申请人签名： 张 三 日期： 2013年1月1日 企业名称： 台山市××药店 企