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补发食品流通许可证申请书
补发食品流通许可证申请书
名 称 许可证编号
遗
失
或
补
发
原
因
报纸粘贴处
负责人签字:
(单位公章) 年 月 日
备 注
指定(委托)书
兹指定(委托)__________(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理机关办理______________________________(名称)的食品流通许可申请相关手续。
委托事项及权限:
1.□同意 □不同意 核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2.□同意 □不同意 修改自备材料中的填写错误;
3.□同意 □不同意 修改有关表格的填写错误;
4.□同意 □不同意 领取《食品流通许可证》和有关文书;
5.其他委托事项及权限(请详细注明):_______________________。
指定或者委托的期限:自____年__月__日至____年__月__日
指定代表或委托代理人签字:__________
指定代表或委托代理人联系方式:固定电话____________________
移动电话____________________
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
指定(委托)人签字或加盖公章: 年 月 日
注:1.指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2.委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
食品流通许可补发审核意见表
名 称 负 责 人 经营场所 许可范围 审查意见
受理审查人员签字: 年 月 日 核准意见
审核人员签字: 年 月 日 备 注
核发《食品流通许可证》情况登记表
发证人员签字 发证日期 年 月 日 领取许可证情况
本人领取了许可证正本 份,副本 份。
领取人签字(盖章): 年 月 日
(领取人身份证复印件粘贴处)
备 注 注:指定代表或委托代理人领取许可证时,可不再提交领取人身份证复印件。
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