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编号： 孵化项目入园申请表 项目名称 申请单位 或申请人 （盖章或签字） 地 址 项目负责人 联 系 人 固定电话 移动电话 邮 箱 公司网址 填写日期 年 月 日 填写须知 1、请填写人仔细阅读填写须知，根据须知要求进行填写。 2、此表格手写和电子版均可，手写材料须用黑色或蓝黑墨水填写，字迹清楚、整洁 一、申基本信息 /个人名称 法人代码 法人类型 □企业法人 □事业法人 □社团法人 □其他 单位类型 □国有 □集体 □私营 □其他 经营范围 主要技术领域 单位/个人地址 邮编 单位注册地 单位负责人 电话 财务负责人 联系人 电话 传真 邮箱 申请机构人员情况（人） 人员总数 分类 学历 博士 硕士 本大专 中专及以下 合计 研发人员 生产人员 管理人员 销售人员 其它人员 经营情况 （万元） 注册资本 资产总额 资产负债率 近2年营业收入 200年： 近2年缴纳税收 20年： 20年： 20年： 近2年研发投入 20年： 近2年服务收入 20年： 20年： 20年： 20年企业净利润 20年企业净资产 管理团队骨干 二、基本信息 单位名称 网址 注册时间 注册资金 企业注册类型 通讯地址 邮政编码 法定代表人 姓 名 性别 出生年月 最高学历 联系电话 职工情况 总数 人 技术人员 人 中高级职称 人 是否建有与项目相关研发机构 研发机构等级 研发机构名称 知识产权情况(只填与申报项目相关的情况) 发明专利 实用新型专利 申请数 授权数 申请数 授权数 企业信用等级 资产负债率 ％ 企业认定或 认证情况 其它认定或认证情况说明： 年产值 万元 年销售额 万元 年利税总额 万元 年净利润 万元 年出口创汇 万美元 年研发费 万元 近3年技工贸总收入 年 年 年 万元 万元 万元 项目合作情况说明 （企业在本项目中占有的份额说明：已投入资金，拟新投入资金，申请经费分配比例，知识产权分配情况，产业化后的收益分配情况，其它情况） 、项目基本信息 项目名称 项目总负责人 姓 名 性别 出生年月 最高学历 移动电话 E-mail 项目起止时间 年 月至 年 月 技术水平 １.国际领先 ２.国际先进 ３.国内领先 ４.国内先进 项目现处阶段 １.研发阶段 ２.小试阶段 ３.中试阶段 ４.产业化阶段 现有知识产权状况 成 果 形式 成果数量 权属人 发明专利 申请 授权 实用新型专利 申请 授权 外观设计专利 申请 授权 国外专利 非专利技术 四、项目负责人基本信息 姓 名 性别 所在单位 出生年月 学历 学位 所学专业 职 称 职 务 E-mail 办公电话 主 要 工 作 经 历 主 要 工 作 成 绩 、项目组人员情况 项目负责人 序号 姓名 性别 年龄 学历 技术 职称 从事 专业 所在单位 签名 1 2 3 5 主要开发人员 序号 姓名 性别 年龄 学历 技术 职称 从事 专业 所在单位 签名 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 在园区全时工作的人数（人） 无形资产占股份比例 % 公司股东构成 股东名称 出资额 出资形式 股份比例 主营业务