公共项目学习讲义要点.docxVIP

写在课前的话近十年来,亚太地区非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)发病率迅速增长。我国富裕地区的成人NAFLD患病率与日本、韩国接近(12%~24%),并已取代乙型肝炎病毒慢性感染(患病率7.0%)成为慢性肝病的首要病因。通过此课件的学习，使学员充分掌握脂肪性肝病的病理，对今后的临床奠定必要的基础，更好的服务于临床。一、肝活检在脂肪性肝病诊断中的应用肝脏是机体脂质代谢最为活跃的器官，肝细胞在脂质的摄取、转运、代谢及排泄始终起着重要作用。正常人每100g肝脏湿重约含4～5g脂质，主要用于构成生物膜的脂质双层结构，其中磷脂占50％以上，甘油三脂占20％，游离脂肪酸占20％，胆固醇占7％，其余为胆固醇脂。在肝组织切片中，仅肝星状细胞（HSC）中有脂滴存在，而肝细胞无脂质蓄积。脂肪性肝病是一组病理学表现以弥漫性肝细胞脂肪变为主要特征的临床综合征。机体脂质代谢最为活跃的器官是（ ）。窗体顶端A.肝脏 B.肾脏 C.心脏 D.脾脏 窗体底端A.肝脏B.肾脏C.心脏D.脾脏正确答案：A解析：肝脏是机体脂质代谢最为活跃的器官，肝细胞在脂质的摄取、转运、代谢及排泄始终起着重要作用。肝活检在脂肪性肝病诊断中应用会有一些个问题。肝病病理学检查对于了解肝脏病的病因和发病机制，确定脂肪性肝病的诊断及其病变累及范围、炎症纤维化程度，以及判断预后、决定治疗方案和评价疗效等都十分重要。目前临床医师仍主要通过肝活检来提高对脂肪性肝病的认识，并将组织病理学检查视为脂肪性肝病的最终诊断。对于肝活检在诊断ALD中的价值，目前认为有利于了解疾病的分级及分期、明确是否合并病毒性肝炎、有助于将合并门脉高压和腹水的酒精性肝炎和酒精性肝硬化区分开来，从而为判断预后和制订治疗方案提供指导。对于肝活检在诊断NAFLD中的价值，多数人认为可以用来排除其它肝病；鉴别NASH与单纯性脂肪肝；判断纤维化的进展。也有一部分人认为：由于NAFLD通常预后良好，缺少有效的治疗措施，肝活检伴有的风险和效益比不佳，因而不支持进行肝活检。肝组织穿刺都是在B超或CT引导下的经皮肝穿刺标本，要求穿刺组织长度不小于1.5cm，直径不小于0.2cm，或至少含有5个肝小叶结构，穿刺针以18号为宜，否则难以作出肝纤维化、肝硬化的诊断。HE染色时需及时固定在10%的中性福尔马林里；若做电镜，需先用刀片切下1~3mm，立即用预冷的2.5%~3%的戊二醛磷酸缓冲液4℃固定；如果要证实有小泡性脂变，需用新鲜组织或固定组织直接做冷冻切片，油红O染色。如需长途转送，需将固定液加满至标本容器瓶口。 正确的病理诊断在很大程度上依赖于通过染色显示出的组织学变化，有时还需要对特定的组织成分、化学物质及病原体进行特殊显示。迄今为止，还没有一种染色可以全面的显示各种病变。在肝穿刺活检中通常采用HE染色，Masson三色染色、网织纤维染色、PAS染色。这四种染色可以较全面的显示肝组织的结构。需要显示小泡性脂变时可以用油红O染色。解析： HE染色的肝穿刺组织图片，清晰的显示一般的组织结构和病变。 解析：Masson三色染色，用于显示肝内组织结构以及肝纤维化的观察，所谓三色，即胶原纤维呈蓝（或绿）色，肌纤维呈红色，上皮呈淡红色。这张图片显示了汇管区胶原纤维呈蓝色，肝细胞呈淡红色。 网状纤维是正常肝细胞与肝窦间的主要支架，能反应肝细胞的脱失、增生、结节性病变、肿瘤以及纤维化程度，是肝脏最常用的特殊染色。网状纤维的主要成分是III型胶原蛋白，对银有特异的亲和性，能够被银染成黑色。过碘酸雪夫法（PAS）显示肝糖原，常用于显示肝细胞中糖原的含量，可用以证明糖原核。将切片先经淀粉酶37℃消化30分钟，去除糖原后，再做PAS染色，则可显示含糖蛋白的结构成分，如基底膜、网状纤维、肝内代谢性或合成性产物，呈紫红色。 解析：用油红O证明肝细胞的小泡性脂变。 病理医师进行肝活检病理诊断时，要密切结合临床，需要临床医师提供详细的临床和辅助检查资料。 二、脂肪性肝病的基本病变特点通常所说的脂肪肝是由甘油三酯聚积所致。甘油三酯沉积在肝细胞内，在光镜下看到肝组织切片每单位面积见30％以上的肝细胞有脂滴存在时称为脂肪肝。此时，影像学才可以查见。 解析：这是一张正常肝与脂肪肝的对比图，左侧为正常肝脏，镜下未见肝细胞内脂滴沉积，大体上肝脏呈暗红色；右侧为脂肪肝，镜下见视野中超过1/3的肝细胞脂肪变性，肝脏外观呈弥漫性肿大，表面灰黄色，边缘钝而厚，这种肝脏切面一般呈黄红或淡黄色，有油腻感。 脂肪性肝病的基本病变包括以下四种：肝细胞脂肪变，肝细胞坏死、凋亡、炎症，肝细胞气球样变及Mallory小体，肝纤维化。肝细胞常常发生大泡性脂肪变性，脂滴大小不一，直径一般大于25um，肝细胞核被挤压而移位，类似脂肪细胞。大的脂滴可融合形成脂肪囊肿，破裂后，脂肪溢出，引起炎症反应，导致局灶性巨噬