类风湿关节炎诊治.docVIP

类风湿关节炎诊治 一、概述 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是以慢性、进行性、对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病。多见于30~50岁的女性，男女比例约为1：2。我国的患病率为0.32%~0.36%。本病的病因及发病机制目前还不清楚，可能遗传因素，环境因素、机体的自身免疫异常以及性激素有关。RA主要病理变化为关节滑膜组织异常增殖形成的血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等,造成关节软骨、骨和关节囊破骨关节的侵袭破坏，最终导致关节强直、畸形、功能丧失而有不同程度的残废。 二、诊断思路 （一）病史要点 患者的病史采集需询问主诉、现病史、既往史、个人史和家族史。并详细询问关节相关病史，包括发病前的健康状况、发病的诱因、发病年龄、起病方式、首发部位、演变过程、病变范围、伴随现象、加重或缓解因素、检查和治疗经过、对治疗的反应以及家族发病情况等。 类风湿关节炎是一种主要累及小关节，特别是手关节的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作，病情的发展和转归个体差异很大。如不给予适当的治疗，则病情逐渐加重，而加重的速度和程度个体差异也很大。 起病方式 55％~70％的类风湿关节炎患者起病隐匿，几周至几个月后缓慢发作，最初的症状可以是全身症状或关节症状。8~15％的患者为急性发病，常常不对称发病，诊断较为困难，特别当患者有发热症状时更需排除败血症或血管炎。15－20％患者为中间型，在几天及几周内发生，该组患者全身症状较隐匿发病者明显。RA患者中有20%~30%的患者为间歇型发病。4%患者为进展型，给予适当治疗，病情仍在较短时间快速进展，称“恶性类风湿关节炎” 全身表现 患者起病之初表现为疲劳不适、手肿胀、全身肌肉骨骼疼痛、关节周围肌肉萎缩，体质虚弱，出现开门、上楼或重复动作等困难、低热、情绪低落或焦虑等症状。 关节表现 RA患者最主要的症状，早期为滑膜炎的症状，经治疗后有一定可逆性，晚期为关节结构破坏的表现，一经出现很难逆转。 晨僵（morning stiffness）：可发生在关节疼痛出现之前。病变关节在夜间静止不动后出现较长时间的僵硬，于充分活动后（至少1小时）缓解。晨僵时间的长短与关节炎症的程度呈正相关，常被作为观察本病活动指标之一。晨僵在其他关节炎也可出现，但时间较短。 疼痛：关节疼痛的询问应注意疼痛性质、部位、程度及时间。类风湿关节炎关节疼痛常是最早的关节症状。小关节较大关节发作时间早，大关节炎症持续时间长。大多为手指和（或）足趾关节对称性肿痛，检查可有压痛。以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足跖趾关节最多见，其次为肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等，远端指间关节、脊柱及骶骼关节极少受累。疼痛性质为慢性疼痛，较少出现剧痛，关节局部皮温增高，但表面不红。疼痛程度的描述常用VAS目测模拟标尺（visual analog scale VAS）加以记录。 关节肿胀：多因关节腔积液或关节周围炎症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症的肥厚引起肿胀。受累关节均可出现肿，较常出现在腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节等。 关节畸形：进展期或晚期可出现。因滑膜炎破坏了软骨及软骨下的骨质结构，造成关节纤维性及骨性强直，又有关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持正常位置。关节畸形如梭形肿胀、尺侧偏斜、关节脱位及过伸所致的“鹅颈样”、“钮扣花样”畸形、膝关节外翻等，可伴有肌肉萎缩（见图1－1）。 关节功能障碍：由于关节肿痛和畸形患者通常有关节活动障碍。美国风湿病学院的RA关节功能分级：Ⅰ级：日常活动不受限；Ⅱ级：有中等程度的关节活动受限，但能满足日常活动需要；Ⅲ级：关节有明显的活动受限，不能从事大多数职业或不能很好地照料自己；Ⅳ级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。 关节外表现 关节外表现常是RA病情严重或病变活动的征象。 （1） 类风湿结节(rheumatoid nodule)：是本病较特异表现，出现在20％~30％的患者。表现为单个或多个，大小可数毫米至数厘米，质如橡皮样，无触压痛或轻触痛，多位于关节隆突部及受压部位，如鹰嘴突附近、枕部、膝关节上下、跟腱等。偶尔出现在心、肺、脑处的类风湿结节可引起系统性症状。类风湿结节的出现是RA病变活动的征象。 （2）类风湿血管炎：多见于男性、类风湿因子高滴度阳性，有关节类风湿结节、关节骨质破坏的患者。表现为甲床皱襞及指垫部碎片状棕色梗塞出血，掌指红斑，网状青斑，下肢或骶部溃疡，指端坏疽。眼底血管炎引起视力障碍或失明等。少见雷诺氏征。 （3）肺部表现：约20％患者可有肺间质性变。多无临床症状，仅在肺功能和肺X片或高分辨率CT发现异常，少数可发展为慢性纤维性肺泡炎、单个或多个结节样改变，液化后可形成空洞。约10％患者有胸膜炎，表现为单侧