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供水单位卫生许可证申请书 申 请 单 位 申 请 日 期 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 申 请 单 位 经 济 性 质 单 位 负 责 人 法人及法人代表 单 位 地 址 所属街道办事处 电话 邮政编码 职 工 人 数 应 体 检 人 数 固定资产（万元） 使 用 面 积 竣工验收认可证书 原卫生许可证号 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 编号 材料名称 页数 卫生设施： 主 管 部 门 意 见 同意申办 （公章） 年 月 日 收 到 申 请 书 日 期 年 月 日 卫生监督人员 经 办 监 督 员 意 见 卫生监督人员 年 月 日 卫 生 监 督 机 构 审 批 许 可 项 目 （公章） 年 月 日 发 证 日 期 及 编 号 年 月 日 编 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注： 填 写 说 明 1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。 2、填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、呈报申请书时，必须提交下列材料： 建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。 卫生监督机构要求申报的其它材料 5、本申请书一式两份。 供水卫生许可证复验申请表 申请单位 申请日期 申请复验单位 经济性质 负责人 电话 申请单位地址 所属街道办事处 邮政编码 复验类别 卫生许可证号 复验年限内接受监督次数 接受监测（检验）次数 应体检人数 实体检人数 应调离人数 已调离人数 卫生设施增减及运转情况： 新、改、扩建项目：有 无√； 新、改、扩建项目的内容： 生产企业产品备案数： 产品名称： 生产企业新增产品数： 产品名称： 生产工艺有无改变：（有、无√）改变情况： 现场卫生审查意见： 卫生监督员： 年 月 日 卫生监督机构审核意见： 复核： 年 月 日 审核： 年 月 日 （公章） 填写说明 1、卫生许可证复验申请表一式两份。 2、填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、申请单位提交申请复验表的同时，将各次监测（检验）报告、从业人员名单和预防性江抗检查和卫生知识培训合格证明一并交至市政府服务中心卫生局窗口。 4、提供卫生许可原始证件。