门诊统筹办法简介.pptVIP

什么是普通门诊统筹? 普通门诊统筹是一项将参保人普通门诊医疗费用纳入报销的政策。 通过这项政策，参保人在基层定点医疗机构门诊就医时，可以像住院就医一样，享受一定比例的医保报销待遇。 哪些人可以参加普通门诊统筹？需要另行缴费吗？ 凡是按规定参加了我市职工医保的参保人，均可参加普通门诊统筹并享受普通门诊待遇。普通门诊统筹所需资金由医保基金列支，单位和个人不需另行缴费。（困难企业职工，已按规定年限缴满医保费的人群不再缴费） 建立普通门诊统筹后，职工医保单位缴费划入个人医保账户的比例作以下调整：35岁以下(含35岁)的按10%划入；36岁至45岁的按15%划入；46岁至退休前的按20%划入；退休人员按40%划入(已按本市职工医保政策相关规定趸缴10年过渡性基本医疗保险费的参保人，以及个人医保账户待遇按10年期满时本人最后一个月划入金额为基数的参保人，按40%比例调整后划入个人医保账户)。 个人医保帐户如何划入？ 建立普通门诊统筹后，职工医保单位缴费划入个人医保账户（社保卡）的标准如下： 参保人有哪些普通门诊待遇？ 参保人在普通门诊定点医疗机构门诊看病，发生符合政策规定的医疗费用，不设起付线，按50%支付。每一参保人每次最高支付限额25元(含一般诊疗费报销：镇级定点医疗机构7元，村卫生站3.5元)，每一社保年度累计最高支付限额300元，年度支付限额不能跨年度使用。 参保人享受普通门诊医疗待遇的时间与其享受基本医疗保险待遇时间相一致。 参保人有哪些普通门诊待遇？ 普通门诊统筹待遇标准： 普通门诊统筹资金不予支付费用范围 (一)患病住院期间到门诊就医产生的费用； (二)治疗门诊治疗特定病种产生的费用； (三)在非选定的门诊定点医院产生的费用； (四)其他情形。 参保人享受普通门诊待遇需定点就医 普通门诊统筹实行定点医疗管理。 参保人需就近选择一家普通门诊定点医院作为其门诊就医的医院，未选择定点医院的参保人不享受普通门诊统筹待遇。（注：门诊报销政策实施时间从今年7月1日开始，办理定点手续按照社保局的通知为准。） 市内一级及以下医院纳入门诊定点医院范围(全市共64家)；二级以上医院可向市人力资源和社会保障局申请成为门诊定点医院。 参保人如何选定门诊定点医院？ 市内参保人办理定点登记流程（可在门诊就医时办理）： 常居异地参保人办理定点登记流程： 参保人怎样变更门诊定点医院？ 选定门诊定点医院后在一个社保年度内不得变更（每年7月1日至下一年6月30日为一个社保年度）。 参保人下一社保年度需变更门诊定点医院的，应在本年5月至6月到新选定的定点医院办理变更定点登记手续。 未办理变更手续的，原门诊定点医院继续有效。 参保人如何报销门诊医疗费用？ 市内参保人就医报销流程 常居异地参保人就医报销流程： 参保人门诊就医需注意事项 参保人在普通门诊定点医院就医，未能提供本人社保卡(或身份证)等有效证明的，门诊定点医院有权不予记账，社保经办机构不补发相关待遇。 门诊定点医院与社保经办部门如何结算？ 社保经办部门与医院按“定额包干、年度清算、超支不补”的方式进行结算。 定额:参保人选定该医院的总人数乘以筹资标准(120元/人.年)。 包干:社保经办机构将筹资总额按季度预拨给医院，每月结算上月的门诊费用。 社保经办部门与门诊定点医院的年度清算 年度清算、超支不补： 全年定额包干费用使用率大于或等于70%且不超过定额包干费用的，结余额中的70%补偿给普通门诊定点医疗机构，余下的30%留作基本医疗保险统筹基金。全年定额包干费用使用率低于70%的，结余额中的30%补偿给普通门诊定点医疗机构，余下的70%留作基本医疗保险统筹基金。 实际发生普通门诊记账费用超出全年定额包干费用总额的，超出部分由普通门诊定点医疗机构承担，普通门诊统筹资金不予支付。 * * * * 市人社局医疗工伤科 2015年1月23日 云浮市职工基本医疗保险 普通门诊统筹政策解读 到所选医院填写 门诊定点登记表 持本人社保卡 或身份证 社保局 备案确认 参 保 人 持本人社保卡或身份证 派驻异地工作证明 户口簿或暂住证 到参保地社保局 填写门诊定点登记表 参 保 人 定点医院登记汇总 上报社保局备案确认 出示本人社保卡 或身份证 到选定的门诊 定点医院就医 支付个人负担 的医疗费用 到选定的门诊 定点医院就医 就诊后三个月内 携带有关资料 到参保地社保局 办理报销手续 全额垫付 医疗费用 参 保 人 参 保 人 * * * *