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早期诊断不典型急性心肌梗塞的若干问题 　　【摘 要】不典型心肌梗塞易被误诊误治。本文参考了大量中外文献，对急性心肌梗塞不典型临床表现及心电图表现作了概括阐述，并对急性心肌梗塞诊断有重要价值的心肌标志物检测作了提示性分析，以期达到提高不典型心肌梗塞及正确认识和判断，使患者得到及时诊断和及早救治的目的。 　　【关键词】急性心肌梗塞；表现；心电图；心肌标志物 　　【中图分类号】R456.45 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3844-01 　　【Abstract】atypical myocardial infarction is easy to be misdiagnosed and mistreatment. This reference to the large number of Chinese and foreign literature on acute myocardial infarction， atypical clinical manifestations and ECG were outlined， myocardial markers and has important value for the diagnosis of acute myocardial infarction are suggested for analysis， in order to improve the atypical myocardial infarction and correct understanding and judgment， so that patients receive timely diagnosis and the purpose of early treatment. 　　【keyword】acute myocardial infarction ECG myocardial markers 　　急性心肌梗塞（AMI）是心血管病中常见急症，也是冠心病中最危险的一种类型，病死率高。早期治疗能最大限度地挽救濒死心肌、缩小梗塞范围、降低病死率。大量临床实践发现，约有25%患者发病早期可因无典型的临床症状[1]而被误诊误治。因此，必须提高不典型AMI早期诊断的正确认识和判断，使患者能得到及时的诊断和及早的救治。 　　1 要充分认识不典型AMI的多种表现 　　1.1 无痛性心肌梗塞发病率较高，有报道占不典型AMI的78.57%[2]。可见到： 　　1.1.1 仅以胸闷不适为主要表现； 　　1.1.2 以胃肠道症状为主要表现：出现恶心、呕吐、上腹部疼痛甚至有压痛及肌紧张，易被误诊为急性胄肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。 　　1.1.3 以急性左心衰为主要表现：突然出现呼吸困难、喘息、咳粉红色泡沫痰、双肺湿罗音等，易被误诊为急性支气管炎、支气管哮喘等。 　　1.1.4 以休克为主要征象：忽然头晕、出冷汗、面色苍白、皮肤湿冷、血压明显下降； 　　1.1.5 以脑循环障碍为主要表现：突发头晕烦躁不安、精神错乱、肢体瘫??意识丧失、抽搐等。被误诊为椎动脉供血不足、脑血管意外等。 　　1.2 疼痛的性质和部位特点不典型国内报道约13.4-25%[3]为此表现。可能表现为突发性压榨性肩背疼痛、咽部疼痛、下颌部痛、颈部疼痛、牙痛、腹部疼痛，甚至左下肢疼痛。 　　产生上述不典型表现的原因可能有：（1）由于心脏植物神经的退行性改变使痛阈?高，对疼痛的敏感性和反应性降低，多?于老年人；（2）糖尿病患者在AMI前已有心肌慢性缺血而使患者无剧烈疼痛；（3）患者往往有严重并发症和伴发症产生的病理生理改变或精神障碍也使患者的痛觉降低；（4）缺血面积小，持续时间短，引起疼痛的刺激未达到痛阈；（5）下壁心梗时，心肌缺血缺氧刺激迷走神经产生腹痛和胄肠道症状；（6）心梗时心搏出量骤减引起休克和脑循环障碍；（7）心排血量减少使左心室舒张末期心腔内压升高，肺淤血而发生呼吸系症状。 　　2 要熟悉和识别不典AMI的心电图改变 　　心电图（ECG）检查是诊断AMI的重要方法之一，典型ECG在临床易被认识，但有20-40%的ECG不典型[4]，易被误诊。若能正确认识不典型改变，尤其早期改变，则可能显著提高AMI的诊断率。 　　2.1 AMI的超急性期可能出现：（1）尚未出现Q波时以损伤型ST段或缺血性T波改变[5]；（2）“巨R型”ST段改变[6]表现为QRS波与ST-T融合在一起，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波的交界，酷似巨R形；（3）缺血性J波[7]表现为新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长，它可单独出现，不伴有ST-T改变。