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胃十二指肠疾病 扬州大学医学院附属医院普外科 王正兵 一、病因和发病机制 1．胃酸增高 2．幽门螺杆菌致病作用 3．胃粘膜屏障损害 4．药物作用 二、胃十二指肠溃疡外科治疗的适应症 1．内科治疗无效 2．出现并发症的溃疡 3．疑恶变之溃疡 （一）胃十二指肠溃疡穿孔 最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧 1．临床表现：①上腹剧痛 ②出现腹膜炎症状及体征 2．诊断要点： ①有溃疡病史（少数病人无溃疡病史） ②近一阵时间胃不适 ③出现典型临床体征及症状 ④X光平片膈下出现游离气体 ⑤血生化检查，WBC↑、N↑ 早期其他检查可能无阳性发现 （二）胃十二指肠球部溃疡大出血 1．临床表现出血病症多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧 其临床表示为呕血或便血（视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便以及休克前期及休克症状及体征 2．诊断： （1）病史及临床表现 （2）急诊胃镜或ECT （3）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动脉） （三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻 是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症 1．临床表现 （1）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服 （2）营养不良、失水、贫血、消瘦 （3）上腹可闻振水音 2．诊断： （1）病史及临床表现 （2）胃镜或GI 三、外科治疗胃十二指肠溃疡 （一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病 1．切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少 2．切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。 3．胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。 4．切除了溃疡好发部位及溃疡 （三）手术方法 1、? 胃大部切除胃肠吻合术（1881年） ①Billroth Ⅰ式手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。 第三节 胃癌carcinoma of stomach 胃癌常见消化道恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第一位，发病年龄40—60岁，男多于女，约3:1。 一、病因 （一）胃的良性慢性疾病，溃疡、息肉、萎缩性胃炎、残骨 （二）胃粘膜上皮异型性增生； （三）胃幽门螺杆菌作用 （四）环境饮食 二、病理 （一）大体类型： 1早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下 2进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯粘膜下 （二）组织分型 1世界卫生组织分类法：临床多用 2芬兰分类法： （三）肿瘤部位：胃窦部（50%），贲门，胃体 三、临床表现 早期无明显症状，出现一些非特异性消化道症状，以后可出现出血，梗阻 晚期：消瘦贫血、腹水、恶液质等 * * 第一节 胃及十二指肠的解剖生理（略）?第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 3．? 治疗： （1）非手术治疗： ①指征：若有条件诊断后均应手术，空腹穿孔病变部位局限，临床症状轻 ②方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外其他同腹膜炎治疗 （2）手术治疗：除开非手术治疗外，一切穿孔病例 其方法有二 ①穿孔修补+腹腔引流 ②胃大部切除胃肠吻合术 3．治疗： 1）补充血容量 2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素（施他林或善德定） 3）急诊纤维胃镜止血 4）手术：①出血部位缝扎 ②胃大部份切除胃肠吻合术 3．治疗：手术治疗 1．术前上胃管加强支持疗法纠正贫血 2．术前温高渗盐水洗胃 3．手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜 （四）溃疡恶度（详见胃癌章节） （二）手术要点： 1．胃切除范围一定够大（不少于胃的60%） 2．溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉 3．近端空肠（输入袢）一定要短 缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。 ②Billroth Ⅱ式手术（1885年） 优点：适应症较广，任何情况下均可以作 缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较Billroth Ⅰ式多。 各种常见的BillrothⅡ式吻方法。 A、霍夫曼（Hoffmeister）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯 B、波尼亚氏（Polya）：结肠后胃空肠全口吻合，近端空肠对小弯 C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯 D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯 P491图37-9 2、? 迷走神经切断术 （1）迷走神经干切断术 （2）选择性迷走神经切断术 （3）高选择性迷走神经切断求 四、术后并发症 （一）胃大部切除术后合发症 1．? 胃术后出血 2．? 十二指肠残端破裂 3．? 胃肠吻合口破裂或瘘 4．? 术后呕吐 （1）残胃蠕动无力 （2）术后梗阻：输入袢梗阻；吻合口梗阻；输出袢梗阻 5．倾倒综合症 早期：倾侧综合症 晚期：低血糖综合症； 6．碱性返流性胃