定点医院医疗保险执行过程中的问题及相应措施.docVIP

定点医院医疗保险执行过程中的问题及相应措施 　　随着经济的发展，我国的医疗水平得到进一步的提高，医保覆盖的范围越来越广泛，而且参保的人数越来越多，而且种类繁多，例如职工医保、居民医保、新型农村合作医疗保险等。定点医院保险制度的执行关系到人们的群众的切身利益，因此受到政府和参保人员的高度关注。随着医疗保险制度的实施，由传统的医院和患者提供医疗服务和和支付医疗费用的关系变为了患者、医保机构、医院三者之间的关系，因此医、保、患同处于医疗保险与服务的运行系统中，需要处理好三者之间的关系。定点医院向参保人员提供基本医疗服务，而且是控制医疗费用的主体，因此需要加强对定点医院的管理。 　　1定点医院医疗保险执行过程中的弊端 　　1.1医疗信息不对称，医患关系双方的制约呈现单一的趋势，造成医疗费用“水分”多 　　在定点医院的医疗中，由于医疗的信息不对称，病人几乎没有知情权，一般都是听从医生的安排，进行全面的检查，而对于一些病，更本不需要进行全面的检查就能够确定病因，这样就增加了医疗费用。而病人往往听从医生的安排，用好药和全面的用药，致使医疗费用的浪费。 　　1.2挂名住院套取基金 　　在定点医疗保险的实行过程中，出现了医院和医疗保险人员进行串通，然后以医保患者的名义住院，实际患者却不在医院，以此来套取医疗保险基金。还有部分的医院单方面的伪造住院证明，从而以种种挂名住院来套取医疗保险基金。依据相关部门的统计，此国家级的医院存在着违规套取医疗保险金的现象。 　　1.3医院的信息管理水平比较低 　　随着医院医保工作的开展，对医院的信息管理工作提出更高的要求，但是定点医院的医疗保险信息管理建设中存在着一些问题，需要进一步的完善管理。有些医院缺乏医疗保险信息的数据的统计分析，这样就会影响到医院的医保管理工作，不能够为医院保险工作提供决策的支持。 　　1.4定点医院医疗结算项目付费的结算办法存在着问题 　　在医疗保险的推行下，存着诸多的结算方式，按项目付费的结算方式能够满足病人的实际需求，但是这种结算方式促使定点医院可能为病人提供更多的不需要的服务，从而导致医疗保险基金的浪费。 　　2定点医院医疗保险执行过程中建议 　　2.1加大宣传，加强医患制约机制 　　在当前推行定点医疗保险的环境下，面对医疗信息不对称的问题，加强宣传工作，缩小医患信息差距。各个定点医院需要尊重患者的知情权和选择权，在定点医院的公示栏中标出药品的价格和医疗项目的收费标准。对于一些病，需要使用自费药品，实行事先告知的制度，这样才能够为患者提供优质的服务，而且可以有效地遏制医疗费用的过快增长。 　　2.2加强定点医疗保险稽核监督部门能力建设的工作 　　定点医院的医疗保险是全新的工作，我国的医疗保险工作推行的时间比较晚，管理经验严重的不足，存在着医疗保险监督的不足、医疗管理人员缺乏的问题。因此需要建设医疗保险干部队伍，打造医疗保险管理干部的队伍，加强医疗保险监督的工作。医保机构需要设置专门的稽核监督部门，对医疗保险工作进行监督。监督人员可以采用网上监督和现场监督、定期监督和不定期的抽查相结合的监督制度，从而加强对定点医院的监督管理力度。严格的审核医院系统的数据，发现问题，及时的进行解决。稽核监督部门需要对医院的医疗保险基金进行每月的核算，并且依据信息系统汇报的数据制定出基金监测顶警指标情况报告，加强对各级医院住院药品、住院的人次、费用占各级医院住院个人负担比重、住院费用的增长率、重复的住院率进行监控。对于各项指标增长比较快，问题比较多的定点医院进行费用的审核和稽查的力度。 　　2.3建立完善的医保与定点医院的信息联网 　　医疗保险信息化和标准化的工作是一项长期的工作，因此，定点医院想要做好医疗保险的工作，需要引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机网络系统的建设，而且还要实现医疗保险部门和定点医疗的联机，这样才能够确保信息系统的安全、统一的运行。利用计算机的技术可以实现网上的直接报审工作，从而能够强化住院病人费用的管理，而且可以运用统计分析的方法对定点医院进行监督，能够发现定点医院医疗保险基金的宏观性问题，避免由于管理不善而造成的不合理药品费用的支出和浪费。只有克服定点医疗保险监督管理工作的局限性，便可以有效地制止医疗费用不合理的支出现象，从而维护医疗保险基金的安全，促使参保人的利益得到保障。 　　2.4探索和确定合理科学的费用结算管理模式 　　医疗保险制度的费用结算是医疗体制改革的重难点，原因在于s医疗保险的结算方式影响并且决定着医疗费用的支出水平。不同的医疗保险费用的结算方式能够为定点医院提供不同的经济诱因，导致不同的医疗行为，进而导致