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探讨医保支付标准形成机制的建立 　　2015年5月，国家发改委等7部委发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，决定“从6月1日起取消绝大部分药品政府定价hellip;hellip;药品实际交易价格主要由市场竞争形成”。同时该文件指出“医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准hellip;hellip;探索建立引导药品价格合理形成的机制”。这是医药卫生领域深化改革的一项重要举措，符合十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”的改革方向。 　　1 20世纪90年代取消药品政府定价的得失与教训 　　取消药品政府定价在我国并非首次，20世纪80年代末到90年代初，随着经济体制改革的深入，我国逐步取消了大部分药品的政府定价。到90年代初，除了极少数基本药物和中药材外，其他绝大部分药品价格都由企业根据市场竞争情况自主确定。这与今年6月份以后取消政府定价后的情形极为相似，了解当时政策的成败得失可以为未来提供历史镜鉴。 　　20世纪90年代初，药品价格的放开以及对民营经济的鼓励促进了医药产业蓬勃发展，短短十年间，我国药品生产企业迅速增长，达到了5000家左右，从根本上解决了药品短缺的问题，甚至出现了产能过剩的现象。但此时医疗体系改革滞后，尽管公立医院逐步成为了独立的经济核算单位，但仍然处于行政垄断地位，与药品生产领域的激烈竞争形成了鲜明的反差。于是药品市场出现了扭曲的情形，一方面由于生产环节的激烈竞争而压低药品出厂价，另一方面由于公立医院的行政垄断而导致零售价居于高位。另外，我国对公立医院实行药品加成管制，购销差价不得超过15%,因此医院把超过15%以上的购销差价转入“灰色地带”，变成了回扣。于是，药品市场出现了“高定价、高折扣、大回扣”的乱象，社会反映十分强烈。 　　2 2000年以来药品价格政策发展及成败分析 　　自从20世纪90年代后期政府重新进行药品定价起，物价部门就轮番降低药价，平均每年有2次以上宣布部分药品降价，平均每次降幅在15%左右，但遗憾的是，政府定价并没有解决“药价虚高、回扣泛滥”的问题，甚至还有愈演愈烈的趋势。 　　2000年，国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》提出了药品集中招标采购政策，尝试从公立医院采购价入手解决药价虚高的问题。2002年起，集中招标采购在全国推行，该政策要求辖区内所有公立医院必须参加当地卫生部门举力、的药品集中招标采购，原则上公立医院只能采购中标药品，并且按中标价采购。但是该政策的实施仍没有改变药品市场的“乱象”，部分药品价格仍然虚高，大处方、回扣泛滥问题仍然存在，同时还出现了部分常用药因中标价过低而消失的现象，即“中标死”。 　　于是，政策进一步转向更加严厉的加成管制。医院药品加成政策的本意是:从计划经济向市场经济转型过程中，由于政府补助减少，允许公立医院通过药品销售获得补偿，即“以药补医”。但是，在市场经济下，加成由市场供求决定，由于医院药品管理的成本提高，以及公立医院在药品市场的垄断地位，实际上公立医院可以获得的药品购销差价普遍高于15%。这时，加成政策实际上已经转变成为了制约“以药补医”的政策。然而，有人还是认为15%的药品加成将促使医院开大处方，于是2009年以来，出现了更为严厉的加成管制政策，即零差率。 　　3医保支付标准形成机制展望 　　医保支付标准是医保基金支付医保目录内药品的标准，从表面上看该政策似乎不直接干预市场价格，但是在全民医保制度已初步建立的情况下，来自医保机构的购买占据了大部分药品市场份额，这时医保支付标准将直接左右市场价格，因此医保支付标准事实上会产生政府价格干预的效果。正因为如此，医保部门制定支付标准的时候要有全局意识，不仅要着眼于医保基金平衡和参保人待遇，还要顾及患者对药品的可及性，以及医药市场的平稳运行。 　　3.1医保支付标准应与集中招标采购和加成管制政策的改革同步推进 　　集中招标采购和加成管制政策下，公立医院没有积极性也没有权利参与市场交易，市场机制不再起作用。在这种情况下制定医保支付标准必然处于“盲人摸象”的状态，难以做得比政府定价和招标采购更好，因此这三项政策的改革应该同步推进。如浙江等地正在探索的，当前的中标价可以作为医保支付标准的依据，但今后将鼓励医院直接采购，并由医院保留采购价与医保支付标准之间的差价，放松加成管制。医保部门将持续跟踪医院的采购价，每隔一段时间依据医院采购价调整医保支付标准。 　　3.2调动各主体积极参与市场活动，形成市场信息，为制定医保支付标准提供基础 　　《推进药品价格改革意见》提出的改革目标是让市场竞争成为形成药品价格的主要方式，这必然要求医保支付价基