台南市国民教育阶段身心障碍学生审查及安置申请表-台南市政府教育局.docVIP

附件A 臺南市100年度國民教育階段身心障礙學生安置審查表 □高中職 □國中 □國小 □學前 學生姓名： 提報學校： 聯絡電話 轉 學校傳真 資料請學校承辦人員依下列順序排列並打勾（資料請一律使用A4大小）。 承辦人簽章： 　 　 □1.臺南市國民教育階段身心障礙學生安置申請表 □6.通報網轉銜表影本(轉學、跨校須檢附) □2.障礙證明文件（身障手冊or診斷證明） □7.其他(如學生輔導資料or IEP or 100R等) （學障生請用縣府核定公文及名單佐證） □8.申請暫緩入學替代教育計畫(申請暫緩入學者須附) □3.特教通報網---鑑定安置提報名冊 □9申請延長修業年限學習輔導計畫(申請延長修業者須附) □4.身障生安置適切性評估表影本(不妥適之 轉安置須檢附) □10輕、中度智障個案填寫申請表CABS之能力PR值 □5.特殊教育推行委員會會議紀錄影本(安置不妥適之轉安置或延修須檢附) □11情障生需填申請表SAED之標準分數 (以下各校請勿填寫，本審查申請表請於台南市教育局首頁【.tw/】特殊教育科文件下載,下載填寫。本安置表無法安置至資賦優異、才能類之班別) 台南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會審查建議表 特教服務 建議 調整評量方式 □特教教師介入後,再決定之。 □延長作答時間 分鐘（休息時間相對減少） □分段考試 □個別施測□增加題目行距□放大作答或填充空欄□題目放大□試題報讀□利用錄音帶施測□替代性反應(如口語回答) □使用計算機/九九乘法表/字典, 再決定之。 □擴視機 □放大鏡 □點字機 □大字書 □點字書 □盲用算盤(不具計算功能) □盲用電腦(作答用)及列表機 □一般電腦(作答用)及列表機 □調頻助聽器 □特殊桌椅(桌高 cm以上，桌面長寬 cm× cm以上) □其他 無障礙環境需求 □桌椅 □廁所 □扶手 □斜坡道 □教室位置調整 □其他： 特殊需求 □特教助理協助 □校護協助 □交通服務 上 述資源視學校及縣資源參酌之。 教學輔導建議 □ 加強認知能力 □加強口語溝通、社交技能 □加強動作技能 □教室位置安置一樓 安置結果 學校: 國（中、小、園所） 年級 □普通班接受特教服務 □學前普通班 （不分類巡迴資源） （學前巡迴介入） □啟智班 □分散式資源班 □極重度特教班(無障礙、德蘭) □暫緩入學 □延長修業年限1年 特教巡迴輔導 □自閉巡迴輔導 □視障巡迴輔導□聽語障巡迴輔導 □在家巡迴輔導(含重大疾病學生) □情障巡迴輔導 □其他： □缺文件編碼 資料不全無法安置,請於 月 日前補件/傳真特教中心。 □缺文件編碼 資料不全無法安置,故退件,請重新再提。 新、舊安置學校人員簽章 （為加速安置作業,傳真知會後當日未回傳確認視同知悉無異議,民治特教中心傳真06 -6337741、永華特教中心傳真06-2284785） 安置人員簽章 台南市特殊教育學生鑑定及就學輔導會核章 日期：100 年 月 日 臺南市國民教育階段身心障礙學生安置申請表 (本表同時作為暫緩入學申請書、延長修業年限申請書,但無法申請至特殊學校、私立中學及資賦優異班) （若學生欲轉銜至他縣市,請由原學校行文欲就學之縣市政府教育局,公文附件同審查表之資料） 壹、學生基本資料及安置需求（請輔導室、導師或特教老師協助家長填寫） 姓　　　名 性別 □男 □女 填表日期 年 月 日 身分證字號 班級 年 班 出生日期 年 月 日 家長/監護人 關係 教育程度 通訊處 電話 戶籍地址 行動電話 學生身障類別 （智、視、聽、肢、語、身體病弱、嚴情、自閉症、學、多、發展遲緩、其他顯著）障 （輕、中、重、極重