胃十二指肠溃疡穿孔中西医结合临床路径表.docVIP

胃十二指肠溃疡中西医结合临床路径表 患者姓名： 患者年龄： 住院号： 病房病床号： 入院时间： 纳入路径时间： 实际住院天数： 主管医师： 主管护士： 住院费用： 胃十二指肠溃疡穿孔临床路径 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃十二指肠溃疡穿孔（ICD-10：K25-K27） 行胃十二指肠穿孔修补术(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社） 1.病史：既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。 2.体征：表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，全腹压痛、反跳痛，板样腹，以上腹最明显。 3.辅助检查：站立位，x线：发现膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出含胆汁或食物残渣。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社） 胃十二指肠溃疡病人手术适应证： 1.板状腹部 2.立位腹平片：发现膈下游离气体 （四）标准住院日为7-12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K25-K27胃十二指肠溃疡穿孔疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。 血常规、尿常规； 凝血功能、肝肾功能； 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 心电图； 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药； 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时； 如手术时间超过4小时，加用1次； 无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。 （八）手术日为住院当天。 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 手术方式：胃肠穿孔修补术。 病理：术后标本送病理检查。 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 （九）术后住院恢复≤12天。 术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗； 术后1天可下床活动，术后5-7天即可进流食； 术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理； 术后复查血常规。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 恢复肛门排气排便，可进半流食； 体温正常，腹部无阳性体征，腹平片未见异常，相关实验室检查结果基本正常； 3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。 2.术前需确定手术方式（胃肠穿孔修补术），视术中情况定胃肠道重建方式。 3.胃溃疡病人术中活检提示胃癌，则按胃癌处理，进入相应路径。 二、胃十二指肠溃疡穿孔临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡穿孔（ICD-10: K25-K27）行胃十二指肠溃疡穿孔修补术(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8，44.39) 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-12天 时间 住院第1天（术前准备） 住院第1天（术后） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查，完善病历 开检查、化验单 上级医生查房与手术前评估 上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案 疑难病例需要全科讨论 改善一般情况，完善术前准备 请相应科室会诊 完成病历书写 向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书 手术 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录 上级医师查房 开术后医嘱 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无麻