中西结合内科学 第三章 颅内感染性疾病.docVIP

第三章 颅内感染性疾病 颅内感染性疾病是指病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等各种生物性病原体经多种途径进入到颅内，侵犯脑膜、脑实质所引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病。 颅内感染性疾病种类较多，按照病变部位，可分为侵犯脑及脊髓实质的脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；侵犯脑及软膜的脑膜炎、脊髓炎或脑脊髓炎；侵犯脑实质与脑膜的脑膜脑炎；临床上有时常难以截然分开，例如脑膜炎时常合并有不同程度的脑实质损害，脑炎时脑膜亦常合并受侵犯；当两者均明显时，则常以脑膜脑炎命名。按致病因子不同，可分为病毒性脑炎、细菌性脑炎、真菌性脑炎、寄生虫性脑病等。按病理特点分为包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。根据流行情况，可分为流行性及散发性等。本章节主要讨论病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、单纯疱疹病毒性脑炎。 颅内感染性疾病属于中医温病范围。 【病因病理】 一、西医病因病理 （一）病因 1．病毒性脑膜炎 主要有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、虫媒病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒和人类免疫缺陷病毒（HIV）等；但85%～95%由肠道病毒引起，其中以柯萨奇病毒和埃可病毒最常见。 2．化脓性脑膜炎 脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流行性感冒嗜血杆菌B型是化脓性脑膜炎的常见致病菌。其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、变形杆菌、厌氧杆菌、绿脓杆菌和大肠杆菌等。 3．结核性脑膜炎 结核杆菌感染。肺部或其他部位结核病灶，密切的结核接触。 4．新型隐球菌性脑膜炎 新型隐球菌感染，常接触鸟类（特别是鸽类）和猫。有某些慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，如艾滋病、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、结节病、糖尿病、结核病、肾病及红斑性狼疮等更易患此病。 5．单纯疱疹病毒性脑炎 系由单纯疱疹病毒感染引起，单纯疱疹病毒属于DNA病毒，可分为单纯疱疹病毒Ⅰ型及单纯疱疹病毒Ⅱ型。 （二）病理 1．病毒性脑膜炎 病理改变是侧脑室和第四脑室的脉络丛有炎症细胞浸润，伴室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化，以及纤维化的基底软脑膜炎，室管膜下的星形细胞增多和增大。 2．化脓性脑膜炎 各类致病菌引起的化脓性脑膜炎的病理表现大致相同。早期为软膜血管充血、扩张，可波及整个脑的表面，紧接着开始出现脓性分泌渗出物，并不断增多。开始时先在脑沟、脑池部位沉积，以后可覆盖整个脑的表面，并可逆行进入脑室系统，这时全脑充血、水肿、肿胀。脓性分泌物的颜色随菌种不同而有所区别。以后纤维蛋白渗出增多，逐渐形成脑膜粘连，可致交通性或阻塞性脑积水。感染亦可由蛛网膜下腔穿过蛛网膜到硬膜下而形成硬膜下积脓。镜下所见主要是化脓性改变的表现，除大量中性粒细胞外，有时可见致病菌。除脑膜充血、渗出外，表浅的脑组织水肿，亦可见到脑实质的化脓性炎症表现及脑的小脓肿。病变后期，中性粒细胞减少，脑膜增厚、粘连，淋巴细胞、浆细胞浸润。 3．结核性脑膜炎 结核菌的感染首先在脑膜形成粟粒样结核病灶，这些病灶多为半个小米粒大小，呈淡黄色半圆形小结节附着于脑底部的蛛膜上，以后这些粟粒样病灶的增多伴随着炎症和纤维素性渗出，可在颅底各池裂内积存，并逐渐造成脑膜的粘连。渗出及粘连较多时可致颅底的颅神经受挤压，也可因粘连影响到脑脊液流出通道而发生梗阻性脑积水。有时结核菌亦可侵及颅底的血管壁，造成全层动脉炎致管腔狭窄、继发血栓形成而出现脑梗死。除此外，渗出、粘连尚可影响到整个椎管，造成椎管内蛛膜粘连。镜下可见脑膜有大量纤维素性渗出，有各种炎细胞，特别以淋巴细胞及浆细胞为多，可见结核结节，由上皮样细胞及巨细胞组成，中间可有坏死。抗酸染色油镜下在上皮样细胞的胞浆内可见红染的杆状结核杆菌。 4．新型隐球菌性脑膜炎 主要病理改变为脑膜广泛性增厚，脑膜血管充血，脑组织水肿，脑回变平，沿脑沟或脑池可见小肉芽肿、小结节、甚至小脓肿；蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。镜检脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，局限性纤维化，脑膜、脑池、脑室及脑实质内均可见隐球菌。 5．单纯疱疹病毒性脑炎 主要病理变化是脑实质组织水肿、坏死、软化、出血性坏死，可导致颞叶钩回疝。显微镜下可见血管周围大量淋巴细胞及浆细胞浸润，神经细胞及胶质细胞内有嗜酸性的CowdryA型包涵体和小的坏死灶。电镜观察，脑组织内神经细胞核内可发现病毒颗粒。急性期后可有神经胶质细胞增生、脑组织萎缩。 二、中医病因病机 本病是感受温疫邪毒，加之正气不足，不能抵御外邪而发病。 瘟疫邪毒入侵人体，多从口鼻而入，循卫气营血而分属上、中、下三焦之脏腑。其病理变化，主要由于温邪入侵卫、气、营、血后，易于化火烁伤津液，耗血动血，故临床特点是化热最速，极易产生一系列火炽伤阴等病理反映，它包括卫分、气分、营分、血分四个不同阶段