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合肥市两创产品 申 请 表 申请单位：（盖章） 申请日期：  填 报 说 明 1、请申请单位和相关人员在填写申请书前，参阅《合肥市两创产品认定管理办法》。 2、填写内容必须真实、准确，并提供相应证明资料原件和复印件，原件由县区、开发区受理审核查验后退回。 3、对本申请书所需文字材料及相关证明资料按顺序装订成册，一式一份。 申报材料装订顺序：①申请报告：包括申报产品情况和企业简介等文字材料，企业简介主要描述企业成立时间、主营业务、现有规模、人员结构、管理水平、创新能力建设，近三年（或成立以来）营业收入、上缴利税等经营情况；有无违法、违规、违约情况；企业售后服务体系建设及服务成效情况。②申请表：包括表一、表二、表三及相对应证明材料复印件。 一、申报企业及产品基本信息表 申请单位 单位地址 所属县区 主营业务 注册资本 所属行业 统一社会信用代码 企业社保编码 银行信用等级 职工人数 法人代表 电话 手机 联?系?人 电话 手机 传 真 邮箱 申请单位承诺书 我单位申请合肥市两创产品，所提供的材料真实可靠，如有虚假愿意承担相应的经济及法律责任。 法人签名： 签 章 年 月 日 县区审核意见 签 章 年 月 日 二、申报企业创新水平情况表 类 别 主要指标 单位 2015年实绩 经营业绩 主营业务收入 万元 　 实现利润 万元 　 上缴税金 万元 　 企业 管理 高新技术企业（培育企业） 国家 省 市 质量管理认证体系建设（ISO90001;ISO14001;GB/T28001） 　 　 获得著（驰）商标数 件 获得省级以上质量奖 项 国家 省 示范企业（创新型示范企业、品牌示范企业） 是 国家 省 创新能力 企业研发人员数 人 企业研发投入占主营业务收入比重 % 技术中心等级 国家 省 市 专利成果转化数 个 　 其中：发明、实用、外观专利数 个 　 软件著作权 个 获得省级以上各类科技或创新进步奖数 个 国家 省　 参与或主持的行业、国家标准数 个 　 主导或参与国家或省级重大项目、重大工程建设情况应用情况 备注：企业所填报内容必须有相对应证明材料。 三、申报产品创新水平情况表 （1、自主技术创新产品） 产品名称一 规格型号 生产许可证、3C认证证书号 产品应用领域 在国际、国内、省内细分行业市场占有率排名（%、位） 著（驰）商标 软件著作权数 应用专利（发明、实用、外观）类型 专利成果转化数 国家或省级重大项目、重大工程建设情况应用情况 产品名称二 规格型号 生产许可证、3C认证证书号 产品应用领域 在国际、国内、省内细分行业市场占有率排名（%、位） 著（驰）商标 软件著作权数 应用专利（发明、实用、外观）类型 专利成果转化数 国家或省级重大项目、重大工程建设情况应用情况 备注： 1、所填报内容必须有相对应证明材料，并按顺序装订。 2、多个产品申报，可复制此表。 三、申报产品创新水平情况表 （2、首创型产品） 产品名称（系统名称） 规格型号 填补（国家、省、市）空白情况 产品应用领域 自主知识产权完整性（包括专利、软件著作权、商标权等知识产权形式，拥有专有核心技术并已形成自主品牌的产品） 产品的先进性和创新性 （包括专家推荐函等） 区域带动性情况（从产业发展角度，反映产品推广价值及产业带动作用） 产品质量检测报告 核心零部件国产化率情况 （产品清单及来源） 其他需要反映产品先进性的证明材料 备注： 1、所填报内容必须有相对应证明材料，并按顺序装订。 2、多个产品申报，可复制此表。 三、申报产品创新水平情况表 （3、符合《合肥市两创产品认定管理办法》“第六条”产品） 产品名称一 规格型号 产品应用领域 产品类别 认定单位 认定时间 省级及以上新产品 省级及以上高新技术产品 首台（套）重大技术装备