HIV感染者合并慢性肾病的治疗指南(四).docVIP

HIV感染者合并慢性肾病的治疗指南（四） （美国感染病学会推荐方案） （译自：Clinical Infectious Diseases 2005; 40:1559–85） 201508 上海市（复旦大学附属）公共卫生中心 凌云 唐荣 综述 卢洪洲 审校 儿童的HIVAN的治疗建议 推荐1 无肾病的儿童，采用成人一样的HIVAN筛选评估法，应当包括完整的尿液分析、血浆电解质、血尿素氮、肌酐，每6个月检查一次。 推荐2 HIV感染儿童的HIVAN和其它蛋白尿肾病应当以HAART治疗，并咨询肾病专科医生；对于更严重的蛋白尿应当考虑ACE抑制剂治疗（3次独立检测尿液检查积分≧1+，蛋白/肌酐≧0.2g/g）。对于这类人不推荐使用激素。 流行病学 2002年的HIV/AIDS流行报告估计在美国有3219例年龄13岁儿童HIV感染者，41000例病人在13至24岁间。这些数据反映了被要求传报的30个地区的情况，可能低估了全国的情况。这些儿童的HIV相关肾病的发生率约是2-5%，而5%的HIV感染儿童的死亡继发于肾病。儿童AIDS试验组（PACTG）已在评估儿童HIV感染的肾病发生率。对PACTG的219C后期结果分析提示（Russ Van Dyke未公开数据）：2-3%的病人可以诊断为HIV肾病，6%的病人发现实验室肾指标异常。145例患者，48%有低钾血症，33%血尿素氮水平升高，17%的患者肌苷水平升高，14%的病人血清白蛋白水平降低，发现29%的病人2+以上的蛋白尿。在PACTG数据库中的患者中，44例病人（大多数是黑人）被诊断为HIV肾病。目前的问题在于这些数据低估了肾病的流行率，因为有中度到严重肾病的儿童因住院而未被归入PACTG研究（Warren Andiman,个人交流）。 迈阿密大学儿科数据分析表明，284例HIV感染的儿童中77例有持续的蛋白尿，尿蛋白/肌酐0.2g/g。另外34个儿童有临床标准定义的HIVAN，包括持续性蛋白尿、X线检查有异常、闪光扫描检查。34个病人中，7个（21%）肾病综合症，14个（42%）发展为慢性肾功能不全。HIVAN的严重性同持续的高病毒载量相关，仅有1例病人病毒载量控制的很好也发生了HIVAN（C.D. Mitchell，未公开数据）。回顾分析了1998年1月到2001年1月的迈阿密大学的数据，发现13.6%HIV感染的儿童接受HAART治疗也会发展为HIVAN；同HAART治疗前的数据10-15%没有显著差异。 儿童的ESRD的诊断主要依赖于组织学；FSGS提示预后不佳，1年后可进展为ESRD。确诊FSGS后病死率很高，但死因通常与肾病不相关。有报道，从检测出肾病到严重肾病的中位时间为9月（1-27月）。有人进行了AIDS的儿童有无肾病的比较研究。所有的AIDS肾病（n=16），在10年内的研究期内死亡，在肾病诊断后的平均存活时间是9.5个月。56个没有肾病患者中的2/3（70%）在研究结束时仍存活。FSGS是这些患者中最严重的肾损害，13个患者中6个是靠肾活检诊断的。有报道描述了华盛顿特区1985-1997年间，有HIVAN的儿科患者病死率是82%，在达ESRD期前多数已死亡。1984至1990年，纽约布鲁克林的15个肾病综合症患者，在确诊后的8个月内30%发生ESRD，3个儿童成功实行了腹透。80%的患者死于HIV相关的并发症。近来由Ahuja等分析了USRDS数据，评估了美国HIVAN儿童的流行率和存活率。小于21岁的7732例患者中仅60例（0.78%）为HIVAN。这些儿童中88.3%是黑人，50%是男性。数据库中儿童HIVAN的存活率优于成人，12，24和36月的存活率是儿童76%, 62%, 和 54%，相对成人60%, 43%, 和 34%。存活率的相关主要因素是女性。作者得出结论，在美国仅有小部分的HIVAN和ESDR的儿童接受透析，儿童的HIVAN预后比成人好。 临床现况 儿童与成人一样，蛋白尿也是HIVAN的早期临床表现，很少是HIV感染的首发症状。蛋白尿的程度从微病变到肾病阶段蛋白尿，伴有相关的临床症状如水肿，到完全的肾病综合症。Ingulli等报道164例AIDS儿童15例发展为肾病综合症。其中5例在诊断后8月内发展为ESRD。有报道6例HIVAN的儿科病人，5例发展为肾病蛋白尿，1例为中度蛋白尿。这些病人中有2个有血尿加蛋白尿，1例病人诊断为肾小管酸中毒。HIV阳性儿童的肾病可是经典的HIVAN，也可包括水电解质异常、尿路感染、肾小管酸中毒、ARF、治疗相关的肾毒性、肾浸润性疾病、溶血性尿毒症、或IgA肾病。同成人一样，儿童接受茚地那韦治疗者也有持续的无菌性白细胞尿，伴可逆的肾功能障碍。 肾的B超检查可能是正常的；但早期