大林慈济医院临床研究计画快速审查申请表.docVIP

研究計畫申請編號： 名稱 英文 試驗主持人／／協同主持人參加臨床試驗相關訓練課程證書影本中文姓名： 英文姓名： 單位： 職稱： 電話： 傳真： email： GCP臨（如為多中心試驗，請列出各中心計畫主持人） 執行期間： 年 月 日 至 年 月 日 經費來源： 請說明預訂進行研究的機構及單位 （科別、病房、門診或其他單位進行）：________________ 研究計畫摘要(500字)： 研究對象是否涉及以下族群：(如果回答是，此研究不屬於免審範圍。) □否 □是，屬 □未成年人 □收容人 □原住民 □孕婦 □身心障礙 □精神病患 請勾選符合免審範圍： □ 1. 於公開場合進行之非記名、非互動且非介入性之研究，且無從自蒐集之資訊辨識特定之個人。 1.1. 研究收案地點是否在病房、候診區或候診區？ □否 □是 (*如果回答是，此研究不屬於免審範圍。) 1.2. 受試者身分是否可直接、間接被辨識或連結，若任何研究對象對研究的反應一經被指認出來，可能使其有刑事或民事上犯罪的危險，或損及其經濟 狀況、地位、或聲望 □否 □ 2. 使用已合法公開週知之資訊且資訊之使用符合其公開週知之目的。 請說明理由： □ 3. 公務機關執行法定職務，自行或委託專業機構行之公共政策成效評估研究。 (請檢附公務機關因執行法定職務，且為公共政策成效評估研究之公文函。) 請說明理由： 3.1. 受試者身分是否可直接、間接被辨識或連結，若任何研究對象對研究的反應一經被指認出來，可能使其有刑事或民事上犯罪的危險，或損及其經濟 狀況、地位、或聲望 □否 □是 (*如果回答是，此研究不屬於免審範圍。) □ 4. 於一般教學環境中進行之教育評量或測試、教學技巧或成效評估之研究。 請說明理由： 備註說明：僅限於一般教育訓練的研究，在一般的處所。但是如果涉及以下方式，不能免審。 (1) 新的教育策略 (2) 隨機或立意分派學生到不同的教育組別就不能免審，因為不是一般的教育過程。 (3) 體育課涉及極限運動 □ 5. 研究計畫屬最低風險，且其研究對象所遭受之風險不高於未參加該研究者經評估得免審查並核發免審證明。最低風險，係指研究對象所遭受之危害或不適的機率或強度，不高於日常生活中遭受的危害或不適。 主持人聲明：以上資料由負責填寫，已盡力確保內容正確。若有不實或蓄意隱瞞，願負法律上應負之責任。簽名____________________ 日期_______年_____月______日 申請免除審查案件，人體試驗委員會不發予 BFA32063 3/3 免除人體試驗委員會審查程序/人體試驗委員會