儿童肝功能衰竭.doc

儿童急性肝衰竭 急性肝衰竭（ALF）是严重的肝病症候群。临床上虽属罕见或少见，但因为一旦发生病死率极高，因此必须予以足够重视。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议[1]。为适应临床工作的需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗，中华医学会感染病分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家于2006年制定了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》[2]。这些建议和指南针对成人肝衰竭而制定，儿童肝衰竭的病因及临床表现等与成人都有较大差别。2008年8月28-30日在上海召开的第九次全国儿科肝病学术会议由中华医学会感染病学分会主办，上海市肝病学会和上海市感染病学会协办，中华医学会感染病学分会小儿肝病及感染学组和复旦大学附属儿科医院承办。为提高对儿童急性肝功能衰竭的诊断水平和救治能力，会议特邀中华医学会感染病学分会主任委员李兰娟院士和英国国王学院医院儿童肝病科主任、欧洲儿童肝病专委会主席Anil Dhawan教授等就有关问题作了专题报告。特将其中的新进展进行总结。 一、儿童肝衰竭的定义 急性肝衰竭最初的定义为无慢性肝病的患者，在起病8周内出现大块的肝坏死伴肝性脑病。以后许多学者认为一些先前无症状的慢性肝病，包括肝豆状核变性、垂直获得性HBV 或自身免疫性肝炎患者可能已存在肝硬化,但呈急性起病者,仍应纳入ALF 范畴。还有学者不以最早出现症状的时间，而以出现黄疸到进展为肝性脑病的时间进行分类。2005年美国肝病学会(AASLD)定义为原来没有肝硬化的患者,在发病26周内出现凝血障碍( INR ≥1. 5)和不同程度神智障碍(肝性脑病)，包括急性起病表现的肝豆状核变性等。既往国内对于肝衰竭多称为重型肝炎，但命名、分类和定义等和国际上所称的肝衰竭并不一致。我国《肝衰竭诊疗指南》将肝衰竭定义为由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要临床表现的一种临床综合征。临床上可将其分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭四种。急性肝衰竭指起病2周以内出现肝衰竭表现，亚急性肝衰竭指起病15天至24周出现肝衰竭，分别相当于既往的急性或亚急性重症肝炎。慢加急性肝衰竭之在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭，是本次肝衰竭标准中新提出的。慢性肝衰竭指在慢性肝病基础上出现肝功能进行性减退或造成失代偿，是慢性肝硬化的结果，和国际上的定义相同。 上述定义的共同特点是肝性脑病是诊断肝衰竭的必备条件。然而近年来认识到肝性脑病在儿童肝衰竭出现晚，部分婴儿和较小的儿童根本不出现肝性脑病,直接进入终末期。King’s的资料显示仅51%的儿童急性肝衰竭出现肝性脑病。其次儿童肝性脑病诊断困难，尤其是在年幼儿童，特别是小婴儿更加困难。因此现在儿童急性肝衰竭比较公认的定义为在无已知慢性肝病的病人，出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱，伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病。根据这个定义，脑病不是儿童急性肝衰竭的必备条件，同时无已知的慢性肝病意味着急性起病的肝豆状核变性、自身免疫性肝炎或感染时间未知的乙型肝炎均可包括在内。 二、儿童急性肝衰竭的病因和病因诊断的重要性 成人ALF和儿童ALF在病因学上有很大区别。英国资料显示约53%成人患者由对乙酰氨基酚过量所致，乙型肝炎占9%，而非甲-戊型肝炎占17%；在儿童中，对乙酰氨基酚过量所致占比较小。在一项由欧洲和美洲多中心参加的研究中，331名儿童ALF病人，20%和对乙酰氨基酚过量相关，病因未明患儿多达50%，其他较普遍原因是代谢性疾病、自身免疫性疾病、感染性肝炎、婴儿原发性疱疹病毒感染等。病因未明的比例如此之高可能和该研究系多中心研究，而并非每个中心在ALF病因诊断上都经验丰富，且并非都尽力明确病因有关。King’s总结236例儿童ALF，原因不明病例占31%。 尽力明确ALF的病因非常重要。因为如能明确病因，整个病程过程可能因此而改变。婴幼儿尤其是小婴儿临床表现不像成人那么典型，诊断有一定困难，应进行综合评价。病史询问包括发病症状如黄疸、精神改变、出血倾向、呕吐和发热；肝炎接触史、输血史、使用处方药和非处方药情况、静脉用药史，以及肝豆状核变性、α-1抗胰蛋白酶缺乏症、感染性肝炎、婴儿死亡、自身免疫性疾病的家族史。如果有生长迟缓或癫痫发作的证据，应该及早进行代谢病评估。伴有瘙痒、腹水或生长迟滞考虑慢性肝病。 实验室检查应包括全血常规、电解质、肾功能试验、血糖、血钙、血磷、氨基酸、凝血情况、总胆红素、直接胆红素以及血培养等。肝移植是ALF最重要的治疗手段，但某些病因是肝移植的禁忌症。比如King’s在诊断为特发性ALF前常规进行骨髓检查，因为骨髓检查对诊断噬血细胞性淋巴组织细胞增生症、白血病、淋巴