慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊摘除术临床路径流程及表单.docVIP

慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除临床路径 一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程 ---------------------------------- （一）适用对象。 第一诊断为慢性胆囊炎（ICD-10 K81.101）拟行腹腔镜胆囊切除术。 （二）诊断依据。 根据《黄家驷外科学》（第七版，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。 1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热，嗳气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状。 2.体征：部分病人有胆囊点的压痛或叩击痛。 3.实验室检查：白细胞计数不高，少数病人转氨酶升高。 4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸的病人应行CT检查了解胆总管情况。 （三）选择治疗方案的依据 根据《黄家驷外科学》（第七版，人民卫生出版社）和《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版） 1.手术指征：对无合并胆囊结石或息肉的慢性胆囊炎应有上腹不适，消化不良等临床症状，患者及家属同意并要求手术；慢性胆囊炎合并胆囊结石，结石直径≥10mm,或有临床症状；慢性胆囊炎合并胆囊息肉，息肉直径≥10mm，无蒂，在观察过程中体积快速增大，胆囊颈息肉，或伴有临床症状；慢性胆囊炎同时合并胆囊结石和息肉； 2.腹腔镜手术禁忌症：高度怀疑胆囊癌或不可逆转的凝血酶原时间异常。 （四）临床路径标准住院日为5天。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合ICD-10 K81.101慢性胆囊炎疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2天（指工作日） 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规﹢潜血； （2）凝血功能、肝肾功能、血型、电解质﹑消化肿瘤标志物（AFP﹑CEA﹑CA199﹑CA125）? 3.严密观察有、出血等并发症，并作相应处理一般状况好，体温正常，无明显腹痛。实验室检查基本正常 性别 年龄 住院号 日期 住院第1天 住院第2天 （手术准备日） 住院第3天（手术日） 术前、术中 术后 主 要 护 理 工 作 □介绍病房环境、设施及设备 □入院护理评估 □健康教育 1病人活动：无限制 2饮食：半流或全流 □执行入院后医嘱 □心理支持 □指导进行相关检查等 □静脉采血 □病人活动：无限制 □饮食：禁食（术前常规禁食6小时、禁饮2小时） □静脉抽血 □药敏试验 □备皮、配血、胃肠道准备等 □健康教育 1饮食：术前禁食禁饮 2术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 3告知患者及家属术前流程及□注意事项 4卫生知识及手术知识宣教 □心理支持 □术前手术物品准备 □促进睡眠（环境、药物） □术晨按需清洁肠道、停留胃管、尿管 □指导术前注射麻醉用药后注意事项 □安排陪送病人入手术室 □按I级护理常规护理 □术前更衣 □健康教育 1饮食指导： 禁饮禁食 2指导术前注射麻醉用药后注意事项 □心理支持 术后活动： □平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动、清醒后平卧，头偏一侧。 □吸氧、禁食、禁饮 □术后8小时流质 □密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、引流情况、尿量、CVP等 □疼痛护理及镇痛泵使用 □生活护理（I级护理）：床上浴、口腔护理、女性会阴冲洗 □留置管道护理及指导（胃管、尿管、腹腔引流管、盆腔引流管、深静脉导管） □静脉抽血 □营养支持护理 □鼓励患者自行排尿 □心理支持（病人及家属） 病情变异记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 患者姓名 性别 年龄 住院号 日期 住院第4天 （术后第1 日） 住院第5天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房 □观察病情变化 □观察引流量和性状 □检查手术伤口，更换敷料 □分析实验室检验结果 □维持水电解质平衡 □评估镇痛效果 □住院医师完成常规病程记录书写 □上级医师查房 □明确是否符合出院标准 □完成出院记录、并填好首页、出院证明书等。 □通知出入院处 □通知患者及家属 □向患者告知出院后注意事项，如：康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的