从定点医疗机构运营情况看医疗制度改革对卫生经济效益的影响.doc

从定点医疗机构运营情况看医疗制度改革对医疗机构经济行为的影响 ——镇江市七年医疗制度改革评估之五 医院的要素利润率和全员利润率指标不明，门诊人次、床位周转率、平均手术人次等都不是直接反应医院卫生经济效益的直观指标。 一级医院医改后门诊的住院总的工作量下降，但参保所占的比例在上升，平均手术人次下降。二、三级医疗机构的工作量在上升，二级医疗机构为参保病人承担的门诊和住院工作量明显增加，三级医疗机构参保病人的工作量有所下降。 病床使用率医改后一级医疗机构平均下降了15.98个百分点，二级医疗机构平均下降了13.97个百分点，三级医疗机构下降幅度较小。调查显示，医改后一些小病大治的医疗行为明显减少，致使一、二级医疗机构住院病人减少。99年二、三级医疗机构病床使用率有所提高。 病床周转次数各级医疗机构均加快，三级医院较明显。平均住院日一级医院略有延长，二、三级医院明显缩短，这与医院改进和提高医疗服务质量有关。术前等待天数，各级医院明显缩短，说明医院为患者提供的有效服务的效率提高了。 一、医疗保险制度改革前医疗机构经济运作模式 1、医疗服务价格 2、财政补助政策 3、费用支付方式 二、医疗保险制度改革后医疗机构经济运作情况的变化 1、医疗保险对医疗服务价格的影响 医院价格行为；单元成本；价格补偿；平均住院日； 2、医疗保险支付方式在医疗机构收入中的比重，医院筹资与收支变化 3、第三方付费对医疗机构的约束和影响 4、 三、医疗保险机构对定点医疗机构管理的核心问题 四、尚需改进和加强的工作 各级医疗机构医改前后基本做到收支平衡，略有结余。二、三级医疗机构94、95、99年度基本做到收支平衡，但事业发展基金平均只占总业务收入的5％左右，大型设备基金占业务收入的7％左右，计划内的预算拨款还不足以弥补事业发展基金。说明在目前的体制和机制下，各级医疗机构的自我发展能力严重不足，基础设施建设出现滞后的现象。 题。 对定点医疗机构管理管什么？ 如同任何一项管理工作一样，作为医保工作者来说，要做好对定点医疗机构的管理，首先要明白管什么。 河北省劳动和社会保障厅主管医疗保险工作的田芬副厅长认为，医保部门对定点医院的管理，主要体现在两个方面：一是负责审批和确定定点医疗机构的资格，通过合理地确定，为医疗服务市场引进竞争机制。二是按照医保规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及费用结算办法，监督检查定点医疗机构在医疗行为中，特别是在医疗费用中，是否严格地执行了医保的政策规定。因为医保部门加强对定点医院管理的目的是明确的，就是要让参保职工能享受到质优价廉的基本医疗服务，要保证医保基金的收支平衡、略有节余。 河北省石家庄市是1997年全国医保改革试点城市之一。该市医保改革自1997年6月启动以来，市政府高度重视，医保部门机构、人员、职能、经费四到位。目前仅市医保管理中心的人员已达99人，无论对医保定点医疗机构的管理经验还是效果上，都是一流的。石家庄市医疗保险管理中心副主任、高级经济师刘庆茂说，加强对定点医疗机构的管理，管的就是定点医疗机构是否按照与医保经办机构签订的协议开展了医疗服务。医保经办机构是个事业单位，虽然没有行政执法权，但它与定点医疗机构是有协议的，而且协议中对双方都是有着权利与义务的规定。医保经办机构无论是去定点医疗机构检查参保职工的住院情况，还是查病历、审核资用，都是按照协议办事。 对定点医疗机构管理，怎么管？ 谈起如何加强对定点医疗机构的管理，田芬副厅长说，打铁还需自身硬，首先医保机构、人员要到位。没有机构、没有人员，或者说人员不足，管理就无从谈起。其次是人员素质要高，自身基础管理要好，而且还要有现代化的管理手段。其三是加大对定点医疗机构的监督检查力度，既要利用医保信息系统开展实时监控，也要坚持到定点医院现场检查。其四是要做好各部门的协调。人们都说“三改并举”，是因为要保证医保制度的顺利进行，离不开卫生部门、药监部门的共同努力，其实医保还涉及到其他部门，如计委、物价、财政等。举一个最简单的例子，对医院的合理补偿机制不到位，以药养医问题就难以解决，医院就很难完全按照医保政策规定去开展医疗服务。 河北省医保中心副主任庞广震认为，加强对定点医疗机构，特别是对医务人员的医保政策和意义的宣传，是加强对定点医疗机构管理中的一个重要组成部分。他举了一个耐人寻味的事例：病房里同时住进了两个同一病种的患者，一个是病情较轻的参保病人，一个是病