海淀区医保报销培训.doc

海淀区医保中心对单位培训 第一部分：医保政策 就医要求 1、“社保卡已发放“参保人员：须持“社保卡”在本市就医，主动出示。不持卡就医发生的费用（急诊除外），医保基金不予支付； 2、“社保卡未发放”参保人员：须持“医保手册”或”新发或补换社保卡凭证“按原流程就医； 3、生育保险人员：住院生育时，须持社保卡（医保手册）、生育服务证就医； 4、工伤保险人员：工伤认定后，须持《工伤证》就医； 5、就医医院：本人定点医院，或专科医院、A类医院。 社保卡使用 社保卡启用（激活）：在医院刷卡结算即为“启动（激活）”；社保卡首次启动时，个人报销费用信息自动写到社保卡内； 社保卡使用范围： 普通疾病门诊、住院（包括急诊留观、门特）就诊时，直接在医院刷卡结算； 社保卡激活后，手工报销需提供。 社保卡发放、使用建议： 发卡后，请将已发生的现金费用票据，集中一次性清算，报销时需提供“北京市社会保障卡发行回执单”复印件，以便将费用信息累积到个人待遇中，避免社保卡激活后进行手工报销时，需要“带卡”报销带来的就医不便； 发放社保卡后，就医时必须使用社保卡；如个人原因不使用，发生的现金费用（急诊未带卡除外）医保基金不予支付。 票据类别（票据全部为机打票据）） 1、“实时结算”票据 持卡就医时，个人与医院直接刷卡结算费用，个人只需要交纳个人应付部分，其余费用由医院与区县医保中心结帐。此类费用，收据的上方有“医保实时结算”标识，不能再到医保中心进行手工报销。（注：目前，工伤保险门诊、生育保险门诊、计划生育手术门诊费用不需要“刷卡实时结算”）。 2、“诊疗费”票据 一级及以下医院2.5元、二级医院3元、三级医院4元的“北京市门诊诊疗费专用收据”小条（注：“挂号费专用收据” 及已标注“：医保基金已支付贰元”的“门诊治疗费专用收据”不能到医保中心进行手工报销）。 “门诊上传费用”收据 因未发社保卡或社保卡补换期间，持贴有条形码的《医保手册》（蓝本）就医时，医院出具的门诊收据，收据上方同时具有打印的 “上传号”（后跟14位数字或18位数字）和“手册号”（后跟S结尾医保手册号）标识，两号缺一不可。 4、“门诊手工费用”收据 因未持社保卡或《医保手册》（蓝本）急诊费用、定点药店购药费用、异地就医费用等收据，此类收据上无“上传号”、“手册号”标识。 手工报销范围 社保卡未发放期间发生的门诊医疗费用； 社保卡补（换）发期间发生的门诊医疗费用； 带卡手工报销期间发生的门诊医疗费用； 急诊未带社保卡或医保手册(未发社保卡)； 外购药品费用(凭本人定点医疗机构开具加盖外购章的处方在北京市医保定点药店购药)； 异地安置人员的异地费用，出差、探亲期间发生的急诊费用； 单位欠费期间发生的费用； 生育、工伤、计划生育手术门诊费用。 五、报销时间 1、每月1——20日，医保中心受理各类单据； 2、当年度(1月1日至12月31日)医疗费用最晚在次年1月20日之前申报完毕，过期不予受理。 第二部分 ：各类费用申报材料要求 在职人员基本医疗费用当月发生的门诊费用，只能次月申报（京劳社保发【2009】37号）； 各类申报表请注明“单位联系人及电话”，以便于工作沟通； 申报发卡前费用需同时提供“北京市社会保障卡发行回执单”复印件 基本医疗保险各类费用申报表必须使用“手工报销软件”操作、打印生成； 生育保险、工伤保险费用申报表格，可以手工填写； 如需要票据复印件，请先自行复印，申报后不予查找复印。 普通门（急）诊费用 1、交单材料 （1）《北京市基本医疗保险上传(手工)费用明细表》（加盖单位公章）1份； （2）《北京市基本医疗保险上传(手工)报销费用审核表》（加盖单位公章）一式2份； （3）收据原件 ,医保专用处方,检查、化验、治疗费明细； （注：一张收据对应相应的明细及处方，按照时间先后顺序放置）； （4）电子报盘数据； （5）社保卡 (已启用社保卡的人员须提交)； 2、录入：申报表格录入参照《企业版软件》操作说明； 3、装订要求：按照（1）-（3）顺序装订； 4、其他材料： （1）外伤需提供受伤情况说明:注明受伤时间、地点、详细经过,单位需要对其真实性予以证实并加盖公章； （2）出差、探亲单位提供说明,加盖单位公章； （3）申报发卡前的费用，需提供《北京市社会保障卡发行回执单》复印件。 5、注意事项： （1）普通门（急）诊费用按照“上传费用”、“手工费用”单据分类申报； （2）“实时结算票据”：不能报销； （3）本市“诊疗费”单据按照“上传费用”录入申报，可以与其他“上传费用”票据一起录入申报； （4）异地“诊疗费”单据必须单独按照“手工费用”单独录入申报，不能与其他“手工费用”票据一起录入申报； （5）外购药品应由本人定点医院开具加盖“外购章”的医保处方,在北京市医保定点药店购药；