聚焦颅脑创伤患者生存质量问题.docVIP

聚焦颅脑创伤患者生存质量问题 　颅脑创伤是人体最常见的损伤之一， 尽管在创伤发生率中排名第二， 但其死亡率和致残率却高居首位。信息时代的来临使人员出行更高速、频繁，城市化的娱乐需求使职业体育运动蓬勃发展， 这些现代化的生活方式也使颅脑损伤的发生率逐年增高。颅脑创伤后救治与康复是神经外科颇具挑战性的领域之一。如果说十年前颅脑创伤的救治还把提高生存率放在首要位置的话， 如今则同时要求我们把患者的生存质量放到同样重要的位置上来。回顾近十年关于颅脑创伤的文献，我们可以发现，重型颅脑损伤的研究在分子和基因水平上突飞猛进， 同时以前被忽视的轻型、中型颅脑损伤所导致的并发症也越来越受重视。分子和基因水平的研究发现，如果各种类型颅脑损伤患者在早期就接受针对性的治疗，重型损伤的患者重返社会的几率可能大大增加;轻型损伤患者可能摆脱长期头痛头晕、精神障碍的困扰。从关注患者生存到聚焦生存质量，是医学技术的进步，更是医疗从业者观念的飞跃。 　　一、颅脑损伤基础研究进展 　　(一)伤后的神经功能保护对提高伤者生存质量可能起到决定性作用 　　较强的机械外力作用于颅脑， 神经组织经过剪力、撕裂、牵拉等作用后，神经细胞、神经胶质细胞和血管均会损伤，产生即刻的神经细胞坏死。外力的大小及不同的受伤形式决定了损伤的范围。早期维持一定的颅内压力是功能康复基本条件。在此基础上，低温以及使用药物和生物制剂来保护神经细胞、保护脑功能的临床前研究也屡见报道。目前低温治疗早期重型颅脑损伤已广泛应用于临床， 且取得了确实的效果。然而有学者指出，脑温与体温并非是一致而且恒定的，脑温与体温、脑代谢、脑血流量和脑容积均有关系。如何控制恒定的、有利于神经保护的亚低温仍然是临床难题， 而且该因素与低温保护脑功能效果密切相关。此外，低温的神经保护功能确切机制还不是很清楚，除代谢、脑血流量等因素外，近年来低温下高表达的冷休克蛋白家族相关研究逐年增多。早期的研究集中在动物冬眠和冷休克蛋白的关系，此后发现冷休克蛋白可以在多种条件下表达， 并可以延长细胞分裂周期时间， 抑制细胞的凋亡，其可能细胞保护作用开始受到关注。我们已有研究表明，冷休克蛋白具有一定的神经保护作用，其低温表达的特性为神经保护研究提供了新的思路，有可能成为分子、基因水平研究神经保护的一个切入点。 　　(二)兴奋性氨基酸类递质的神经毒性作用不容忽视 　　在伤后即刻产生细胞坏死后， 伤区还会产生一系列的继发性生化变化， 对损伤周围的神经细胞造成进一步伤害。这些变化可能出现在伤后的数秒、数分钟，也可能持续数天、数月甚至数年，对颅脑损伤患者生存质量有至关重要的作用。谷氨酸等神经递质异常释放产生的细胞毒性作用， 是较早被研究的一个方面。谷氨酸在神经组织受损早期不仅对周围产生兴奋性细胞毒性作用， 而且可以作为一种核心的神经递质作用于U-甲基-D-天冬氨酸受体家族，通过激活人第10 号染色体缺失的磷酸酶，细胞周期素依赖蛋白激酶5 和死亡相关蛋白激酶1 激发一系列信号传导通路，对相应的神经组织产生迟发损伤;继而通过激活更下游的p25，STEP，p38，C-Jun 氨基末端激酶和胆固醇调节元件结合蛋白， 对脑组织产生范围更广的不良影响。值得注意的是，谷氨酸异常释放一方面如上所述有不同途径的细胞毒性作用， 另一方面还有一定的细胞保护作用。因此关于谷氨酸与颅脑创伤的关系虽然研究较多， 但仅限于理论和基础实验，离临床应用相距甚远。 　　(三)早期控制氧化自由基作用是提高伤者生存质量的新途径 　　各种自由基(free radical，FR)产生的氧化应激反应(oxidative stress)是造成颅脑创伤后，创伤周围脑组织继发损伤的另一个主要因素。这些具有强氧化作用的FR 包括O-2、OH、1O2、H2O2、NO，可以对细胞的脂类、蛋白质和DNA 造成直接损伤。和兴奋性氨基酸一样， 这些FR 还可以在受损区域诱发严重的炎症反应， 使得受损脑组织的体积远远超过外力直接损伤的脑组织，并产生一系列的长期效应[12]。具有抗氧化作用的维生素C、维生素E 是最早被应用于针对FR 的药物。理论上，维生素E 具有稳定细胞膜内脂类成分作用， 而维生素C 可以直接提供负离子，防止其它成分被氧化。大量的动物实验也证实两者具有减轻神经组织损伤程度的作用， 但临床应用效果并不显著，可能与临床应用剂量偏小有关。由于这两种药物副作用小而且价格便宜， 其在脑创伤的应用还是值得关注的。除了非特异性的抗氧化剂维生素C、维生素E，针对NO 途径的抗氧化药物还有7-硝基吲唑、氨基胍、亚氨基生物素等，主要是抑制产生NO 的关键酶， 其在动物实验中已经显现出一定的神经保护作用。别嘌呤醇是对黄嘌呤氧化酶有很强的抑制作用，常用来治疗痛风。近来发现黄嘌呤氧化酶对