脓毒血症指南阅读课稿.ppt

病例分析 患者 男 81岁 因“发热，咳嗽，喘息三天”入院 入院体检：T：38.6℃，P：86bpm，R：25bpm，BP：170/89mmHg，双肺呼吸音粗，无明显实性啰音，心律齐，无杂音，双下肢轻度水肿。 辅助检查：肺部CT示：双肺感染，少许胸腔积液，血常规检查示：WBC：7.1，中性粒细胞： 治疗措施：头孢唑肟1.5g，bid，左氧0.5g，qd。两天后因呼吸困难加重转ICU行机械通气，抗感染给于：泰能0.5，q8h，去甲万古霉素0.4g，q8h。氟康唑0.2g，qd。第六天加用达菲（一片，bid），一周后停用泰能及去甲万古霉素，改为阿莫西林/克拉维酸钾(1.2g，bid)。同时继续使用左氧，三天后出现谵妄症状，加用镇静药物后好转。 概述 全身性炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS）其基本病理变化是机体内促炎—抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反应 。 SIRS指的是由感染、烧伤、创伤、手术、胰腺炎以及缺血一再灌注等多种因素引起的一种全身性炎症反应，并具有以下两项或两项以上的体症：①体温38℃或90次/分；③呼吸20次/分或PaCO212.0×10.9/L或L或幼稚细胞10%[2]。它不一定均由致病菌引起，许多非感染因素也可以引起SIRS。其中伴有微生物存在或侵入正常活体组织而引起炎症者能称为感染，SIRS伴有严重感染时称之为脓毒症. 概 述 脓毒症(sepsis)：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征(SIRS),其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。 近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但病死率仍高达30%～70%。 Sepsis已日益成为重症医学的首要问题。 概 念 全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应,且具备以下2项或2项以上体征: 体温38℃或36℃; 心率90次/min; 呼吸频率 30次/min; 外周血白细胞计数12.0×109/L或4.0×109/L,或未成熟粒细胞0.10。 概 念 重度脓毒症(severe sepsis) :指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。 低灌注或灌注不良:包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。 脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压,常伴有低灌流状态或器官功能障碍。 概 念 多器官功能障碍综合症（MODS）： 指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 h后,同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭,即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。 Relationship of infection, SIRS and Sepsis 对于严重败血症患者不要使用大分子/高取代级（200/0.4）的HES 对于存在AKI风险患者不要使用大分子高取代级HES 对于存在严重败血症、AKI和存在出血患者不推荐使用130/0.4的HES 严重败血症患者的液体复苏应该考虑使用白蛋白 对于脑损伤患者不要白蛋白，对于脑损伤或者颅内出血患者不要使用HES 对以存在肾衰竭或者出血风险患者及器官供体在临床试验条件之外使用HES 对于将来任何新型胶体只能在确定患者安全性以后方可进入临床使用而不是仅基于血流动力学参数的小型研究 不在临床试验条件之外使用高渗盐水进行液体复苏 对现在的HES使用剂量限制进行评估，是否需要对明胶使用剂量限制进行评估。 1. 推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉压(MAP) 65 mmHg 2 推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B) 3 当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素（在去甲肾 上腺素基础上加用，或替换去甲肾上腺素）(2B) 4. 在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血管加压素(≤ 0.03 U/min)，使MAP达标或减少去甲肾上腺素用量（未确定级别） 5. 不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低血压，较大 剂量（超过0.03 – 0.04 U/min）的血管加压素仅用于抢救治疗 （即应用其他升压药物后，MAP仍不达标） 6. 仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对 心动过缓）建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物(2C) 7. 不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外：a)去 甲肾上腺素引起严重心律失常；b)已知心输出量高而血压持续偏 低；c)正性肌力药物/升压药物与小剂量血管加压素联合治疗， MAP仍不能达标