劳工保险残废给付申请书-劳工保险局.doc

勞工保險 申請書及給付收據 受理 編號 　　　　　　　　　　　　號 填表日期 年　　　月　　 日 (填表前請詳閱背面說明) 被 保 險人 姓 名 出生 日期 民國 年 月 日 身 分 證 統一編號 通 訊 地 址 電話：（ ） 郵遞區號： 行動電話： 　 　縣市　　　　鄉鎮市區　　　　村里　　　　　路街　　　段　　　巷弄　　 號　 樓 前述地址為: (請勾選) □戶籍地址 □現地址 職務名稱 保險事故 傷 病 類 別 □1職業傷害□2職業病□3普通傷害 □4普通疾病 傷病發生日期 年 月 日 診斷失能日期 年 月 日 傷病類別勾選1職業傷害或2職業病者須填寫下列欄位（不得空白），如不敷填寫，請以另紙書寫。 請詳述實際工作內容暨職業傷病發生之時間、地點、治療經過及與執行職務間之具體因果關係（上下班或公出途中發生事故者，請另填具由本局印製之「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」） 災害發生地 縣 （市） 申請給付 項目 本人申請失能給付，決定選擇依下列?方式領取