第18章心血管病人手术的麻醉.pptVIP

心血管病人手术的麻醉 （Anesthesia in cardiovascular surgery）  目的和要求 熟悉心血管手术的麻醉前评估与准备； 掌握心脏病病人非心脏手术麻醉的原则； 熟悉非直视心脏及大血管手术麻醉的注意事项； 熟悉直视心内及大血管手术麻醉的注意事项； 了解体外循环基本内容； 了解快通道心脏手术麻醉的基本内容。 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 ㈠心功能分级（见第二章） ㈡危险因素计分（见第二章） Goldman 9个危险因素计分法 ㈢常规和特殊检查 1.常规检查：ECG、胸片、彩色多普勒超声心动图、血气分析、血常规、血清酶学检查等 2.特殊检查：动态心电图（Holter心电图）、动态血压、经食管超声心动图、心血管放射及核医学检查（如CT、ECT、MR）、心导管、冠状动脉造影、漂浮导管检查、心内膜心肌活检、运动负荷实验等。 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 ㈣心脏病的病情特征 1.先天性心脏病 ⑴左向右分流：严重性取决于分流量大小、肺动脉高压形成 ⑵右向左分流：以法乐氏四联症为例 ①Hb＞200g/L, Hct＞60% ②明显杵状指和紫绀，SaO2 ＜ 70% ③频繁蹲踞 ④主A骑跨＞50% ⑤肺血管发育差 ⑥缺氧性发作 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 ㈣心脏病的病情特征 2.瓣膜病 ⑴病变性质：狭窄比关闭不全危险性大； ⑵严重程度：狭窄程度、返流率大小； ⑶心肌损害：有无心衰；AS伴有晕厥、心绞痛、心衰三联症提示病情严重； ⑷肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压； 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 ㈣心脏病的病情特征 2.瓣膜病 ⑸综合因素如下： ① 瓣口狭窄程度 MS（cm2）轻：2.5~1.5；中：1.5~1.0；重：＜1.0； AS（cm2/m2）轻：＞0.8；中：0.5~0.8；重：＜0.5。 ② 反流率 MI 轻：＜30%；中：30~60%；重：＞60%。 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 ㈣心脏病的病情特征 2.瓣膜病 ⑸综合因素如下： ③肺A 高压形成 ④心衰史及心功能低下 ⑤多种心律失常 ⑥心胸比例＞50% 第一节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 ㈣心脏病的病情特征 3.冠心病 ⑴有无心绞痛 ⑵是否发生过心肌梗死，有无并发症 ⑶目前心功能状态 4.高血压 危险性取决于重要脏器受累情况以及血压的控制状态 第一节 麻醉前评估与准备 二、麻醉前准备 ㈠调整心血管治疗用药 1.洋地黄类药物：至迟术晨停药 2.β-受体阻滞药和钙通道阻滞药： β-受体密度、血小板TXA2 释放、撤药综合症； 3.抗高血压药： 4.利尿药：术前2~3天停药 第一节 麻醉前评估与准备 二、麻醉前准备 ㈡麻醉前用药 1.镇静催眠 2.抗胆碱药 3.相关治疗药 第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 一、基本要求： 1.麻醉深度适当 2.血流动力学稳定 3.心肌氧供与氧需平衡 4.人工通气保持PaO2和PaCO2在正常范围 5.麻醉过程平稳 第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 二、依据病情和手术需要正确地进行麻醉选择； 三、尽力减轻气管插管所致的心血管反应； 四、注意麻醉药对全身血流动力学的干扰； 五、恰当的人工通气； 第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 六、保持液体平衡、水电解质酸碱平衡； 七、避免心律失常； 八、根据病情，恰当调控血流动力学状态。包括对心率、体循环阻力的调控等； 九、加强监测。 第三节 高血压病人的麻醉原则 一、对病人的病情作详细的评估； 二、认真进行术前准备； 三、术前充分镇静； 四、麻醉管理比麻醉选择更重要； 五、与一般麻醉一样，及时输血输液，维持内环境稳定； 六、注意继发性高血压的处理； 第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉 一、缩窄性心包炎手术的麻醉 ㈠病理生理 1.心包壁、脏层纤维化，厚硬，心脏舒张受限 2.心肌纤维化，收缩力下降 3.LVEDV↓而LVEDP↑ 4.CI和SVI均下降 5.体静脉系统淤血 第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉 一、缩窄性心包炎手术的麻醉 ㈡麻醉处理 1.术前改善全身情况：胸、腹水、淤血 2.控制心率，避免心肌抑制 3.体位 4.术中注意心包张力 5.适当控制输液量 6.局部刺激引起的心律失常的处理 7.呼吸管理 第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉 二、动脉导管结扎术的麻醉 ㈠病理生理 1.左心室容量负荷增多 2.肺血流增多，肺动脉高压 ㈡麻醉处理 1.控制性降压 2.试阻断肺动脉 3.必要时CPB辅助 第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉 三、冠状脉旁路移植术的麻醉 ㈠术前病情估计 ⒈心绞痛 ⑴稳