第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.pptVIP

第二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 目的与要求 掌握：常见腹、盆腔手术的麻醉处理 熟悉：腹、盆腔手术常用的麻醉方法 了解：腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理 第一节 腹部外科与泌尿外科手术的 麻醉前病情评估及处理 1、腹部外科与泌尿外科手术主要为腹、盆腔内脏器质性疾病的手术 麻醉前根据病人的病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身情况，提高对手术和麻醉的耐受性。 2、胃肠道每日分泌大量含有相当量的电解质的消化液 纠正体液、电解质、酸碱失衡是麻醉手术前准备的重要内容之一。 3、消化系溃疡、食管下段胃底静脉曲张或腹、盆腔脏器肿瘤根治手术可继发大出血、渗血，导致低血压 开放通畅且有效的静脉通道； 有创动脉和中心静脉压监测，及时补液； 根据Hb监测结果决定输血以及输血量； 一般Hb10g/dl、Hct30%比较安全，麻醉手术期间Hb7g/dl需输血。 4、胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸和肝损害。麻醉时肝肾功能的维护、出凝血异常及植物神经功能紊乱的防治。 5、腹部手术以急腹症多见，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面的评估和准备、选择麻醉方法和麻醉前用药，保证病人生命安全和手术顺利进行，这是急腹症手术麻醉的关键所在。 6、肥胖，腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水病人 术前常因腹压过高使膈肌运动受限而有呼吸功能障碍。麻醉医师应作好防治，避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。 麻醉手术中可因腹内压的骤然改变而发生血流动力学及呼吸变化。 7、腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌剧动，应注意预防和及时处理，而且良好的肌松是腹部手术麻醉不可忽视的问题。 8、腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏的牵拉与此类神经有密切关系。不仅可引起恶心、呕吐和疼痛，更可引起副交感神经兴奋导致血压下降、心率减慢，甚至心跳骤停。 9、呕吐误吸或返流误吸，是腹部手术麻醉常见的死亡原因，麻醉时应采取有效的预防措施。 10、腹部手术中急腹症多见，病情危急，麻醉前常无充分准备，应以抗感染、补充血容量和纠正水、电解质紊乱，抗休克为主。饱胃者可出现胃排空延迟。 11、某些特殊剖腹手术的体位，如盆腔手术时的头低位或膀胱截石位等，也会影响病人的呼吸、循环功能。 12、肝胆系统疾病可影响肝功能，从而影响麻醉药代谢，麻醉中注意肝肾功能保护，防治出凝血异常及自主神经功能紊乱。 第二节 腹、盆腔手术常用的麻醉方法 (一)局部麻醉 方法：局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉 可用于小部分腹部短小手术。 优点：安全、对机体生理影响轻微。 缺点：麻醉不完善，肌松不满意，内脏牵拉反射剧烈 局麻药：0.25~1%利多卡因或 0.25~0.5%罗哌卡因 (二)椎管内麻醉 1、蛛网膜下隙阻滞 适用于下腹、肛门及会阴手术，起效快、阻滞完善、肌松效果好，由于应用细针穿刺，可使术后头痛并发症减少，目前仍广为应用。 局麻药常用：0.5~0.75%布比卡因 穿刺 部位：L2~3 或L3~4 2、硬膜外阻滞 是目前我国下腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。 优点：其镇痛、肌松满意，对循环、呼吸、肝、肾功能的影响小，且不受时间限制，术后尚可用于镇痛 缺点：对上腹部手术、衰弱、休克、病情危重以及广泛探查慎用或不用 3、蛛网膜下隙阻滞联合硬膜外阻滞 麻和硬膜外麻醉的优点即起效快、阻滞完善、肌松效果好且不受时间限制，术后尚可用于镇痛，由于采用针内针，大大减少术后头痛的发生率。但技术要求高 适用于下腹、肛门及会阴手术，目前是我科下腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。 (三)全身麻醉 分类： 吸入全麻 全凭静脉麻醉 静吸复合全身麻醉 优点:麻醉可控性强，给氧充分，能充分对机体生理功能控制。 缺点:对机体应激较大，老年人易并发术后肺部感染和认知障碍。 气管内插管全身麻醉适用于各种腹、盆腔手术，尤其是手术困难以及老年、体弱、体格肥胖、病情危重或硬膜外阻滞禁忌证病人。 关键在诱导 （四）硬膜外麻醉联合浅全麻 扬长避短 第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理 一、胃肠手术麻醉 1、麻醉前准备 （1）麻醉前应尽量纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，提高病人对麻醉和手术的耐受力，减少术后并发症。 （2）血红蛋白应纠正到l00g/L、血浆蛋白达60g/L以上，必要时应予小量多次输血或白蛋白。 （3）消化道疾病发生呕吐、腹泻或肠内容物潴留，最易发生水、电解质及酸硷平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩、低钾血症； 上消化道疾病易出现低氯血症