第23章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.pptVIP

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 Anesthesia for abdominal and urinary surgery 临床麻醉学教研室Division of Clinical anesthesiology 王桂芝 Guizhi Wang 概述 三大系统： 消化 泌尿 生殖 概 述 “三多” 手术种类多 病情变化多 麻醉方式多 麻醉原则 保证病人安全 无痛 舒适 腹肌松弛 避免腹、盆腔神经反射 第一节 麻醉前病情评估及处理 Preanesthetic evaluation and management 一、麻醉前病情评估及处理—腹部外科 1.生理功能 三大系统—消化、泌尿和生殖 —消化、吸收、代谢 清除有害物质及致病微生物 参与免疫功能 分泌激素调节全身的生理功能 病变后果—生理功能改变及内环境紊乱 术前准备—纠正病理生理变化，安全性高 2.失血 消化道肿瘤、溃疡及食管胃底静脉曲张继发出血、呕血 、便血、胃肠道贮留大量血液，失血量难以估计。 应根据Hb，Hct，Bp，CVP，UPD等指标补充血容量和细胞外液量。 病人Hb＞100g/L， Hct＞30%，可安全耐受手术。 3.体液丢失及水电酸碱平衡紊乱 胃肠道每日分泌大量含有电解质的消化液，若肠道蠕动异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；呕吐、腹泻导致大量体液丢失，水、电解质锐减，酸碱平衡紊乱。 开放通畅静脉通道，补液首选醋酸复方电解质溶液或乳酸林格溶液。 4.腹内压 肥胖、 肠梗阻、大量腹水、巨大腹内肿瘤→ 血流动力学改变：腹内压↓→腹腔血管扩张 →血压严重下降。 呼吸功能障碍：腹压过高，膈肌运动受限，头低位或 膀胱截石位更显著。 预防—腹内压缓慢下降，加速输液、血管收缩药 取头高位适当的辅助呼吸。 5.腹肌松弛 肌松要求高：探查、精细操作、关腹期。 否则，腹内手术操作困难，误伤邻近组织， 手术时间延长，并发症增多。 全麻时，适当加深麻醉。 硬膜外阻滞时，T5~12支配的腹直肌应被麻痹，必要时加镇静、止吐药物。 6.内脏牵拉反应 腹盆腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配。 牵拉胆囊、胃肠、探查腹盆腔时 →迷走神经或盆神经反射→ 血压下降、心动过缓甚至心搏骤停 恶心、呕吐、返流、误吸 注意预防和及时处理 椎管内麻醉时更应注意 内脏牵拉反应 结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等脏器手术时，椎管内麻醉要阻滞内脏交感神经支时，平面应达胸4~腰1，但迷走神经不可能被阻滞。 结肠左曲以下肠管和盆腔脏器手术，阻滞平面达胸8~骶4时，交感神经和副交感神经可同时被阻滞。 为消除牵拉结肠左曲以上肠胃等内脏的反应，可辅用内脏神经局部阻滞或应用镇痛镇静药。 7.急腹症 病情危重，需急诊手术 术前检查和术前准备不足 注意：控制感染，补充血容量和纠正水、电 解质紊乱，治疗休克。 饱胃—预防和处理呕吐误吸。 8.肝肾功能保护 肝功能损害—影响麻醉药代谢、排泄 注意：肝功能的保护、防治出凝血异常 切肝手术易出血，止血困难 常温下阻断肝脏循环不宜超过20min 大量输入库血→枸橼酸中毒，低钙血症、 高钾血症、酸中毒及凝血功能障碍 9.妇 科 中年病人、择期手术 注意：各项检查应齐备 宫外孕、子宫穿孔等急症应充分备血 充分的镇痛和良好肌松 （详见28章，妇产科麻醉） 二、麻醉前评估与处理--泌尿外科 1.肾功能损