第31章严重创伤病人的麻醉.pptVIP

第三十一章严重创伤病人的麻醉 掌握：严重创伤病人的麻醉特点；严重创伤病人麻醉处理原则；常见严重创伤病人的麻醉处理 熟悉：严重创伤病人术后并发症防治 了解：严重创伤病人的病情估计与病情特点；麻醉前急救及治疗 严重创伤病人的麻醉处理包括以下五方面内容 首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态 术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药 麻醉全程进行必要监测，并随时纠正生命器官活动异常 积极防治术后并发症 第一节 严重创伤病人的病情估计与病情特点 一、严重创伤病人病情严重程度的评估 ㈠ASA病情评估分级：分5级 ㈡闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 ⒈格拉斯哥昏迷记分法（GCS） 2、伤情分型 ⑴轻型：13-15分，意识障碍在20 min以内 ⑵中型：9-12分，意识障碍20min至6h ⑶重型：3-8分，伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏 迷者 判定昏迷的标准为： ①不能睁眼 ②不能说出可以理解的言语（发音或喊叫不属于可以理解的言语） ③病人不能按吩咐动作去作。如伤员能作出此三项之一者，即不属 于昏迷 ㈢创伤评分（TS） 评分计算方法：下列五项评分之和即为TS，即TS=A+B+C+D+E A——昏迷评分（GCS）换算成五级评分，GCS：14-15为5分， 11-13为4分，8-10为3分，5-7分为2分，3-4分为1分 B——呼吸频率（次/分）：20-24为4分，25-35为3分，35为2分， 10为1分，0为0分 C——呼吸困难：无为1分，有（用辅助呼吸机呼吸）为0分 D——收缩压；90mmHg为4分，70-89mmHg为3分，50-69mmHg 为2分，0-49mmHg为1分，无脉搏为0分 E——毛细血管再充盈试验：正常（2s以内）为2分，延迟（2s以上） 为1分，无反应为0分 TS为14-16分者，生理变化小，存活率高达96%；1-3分者，生理变化很大，死亡率超过96%；4-13分者，生理变化明显，救治效果显著 常以TS12分为重伤标准。TS的灵敏度为63%-88%，特异度为75%-99%，准确度为98.7% ㈣CRAMS评分 Gormican用循环、呼吸、腹部（包括胸）、运动和语言（speech）五个参数的英文字头，即CRAMS为名建立了CRAMS评分 分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为0.15 % ≤6者为重伤，死亡率为62% ㈤严重创伤病人生命器官功能不全的评估 1、心脏功能估计 2、肺功能估计 3、肝功能估计 4、肾功能估计 5、失血量的估计 失血量的估计 严重创伤、烧伤和急腹症等病人可因大量失血、失液导致低血容量甚至休克 失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一 肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股骨骨折胸部或广泛皮肤撕伤等失血量可达1000ml~5000ml 肠梗阻早期肠腔积液量即达1500ml，肠梗阻发展到绞窄时，则可损失到4000-6000ml 对创伤失血量的判断不能以血压作为唯一依据，必须结合病人的表现和必要的检查作出全面分析和估计 1、病情紧急 凡创伤病人全都属急诊病例 对严重内出血者，须抓紧手术时机 须在手术的同时边了解边处理，如保护肾，纠正低血容量和酸中毒 2、病情严重 大血管破裂时，往往来不及抢救即临死亡 严重胸部损伤合并颅脑损伤，可因窒息、缺氧而猝死 强调早期行循环、呼吸复苏，应在现场急救，转运途中更需不间断地行复苏处理 3、病情复杂 胸部损伤病人中80%的患者合并头部损伤，26%合并四肢损伤 可能发生失血性休克、气道梗阻、窒息缺氧，情况非常危急，不果断紧急抢救，可以立刻猝死 4、疼痛剧烈 疼痛不仅病人痛苦，更可增加并发症和影响康复 胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，促使肺分泌物潴留，增加肺部感染 5、饱胃 都有呕吐误吸的危险，即便受伤后24小时内（可能经过了麻醉手术）还存在呕吐误吸的危险，一定不能疏忽大意 1、不能耐受麻醉 任何全身麻醉药都是机体各系统、器官的抑制剂 2、难以配合麻醉 采用局部麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉，皆需病人合作 3、难以避免呕吐误吸 胃肠道多处于充满状态，任何镇痛药及机械性刺激，均可引起呕吐、误吸 4、麻醉药作用时间明显延长 由于循环系统功能障碍，肝肾功能继发性受损 5、常伴有不同程度脱水、酸中毒 6、常需支持循环功能 代血浆、平衡盐液是液体复苏地首选药，为使病情迅速逆转，常需即使应用血管活性药及正性肌力药 第三节 麻醉前急救及治疗 1、确保气道通畅及给氧