权益案件申请书填表说明.ppt

填寫範例 填寫範例 填寫範例 填寫範例 填寫範例 填寫範例 填寫範例 * 下一步 /Next 註：若為醫事服務機構申報醫療服務費用，遭健保局核刪 之爭議審議案件（醫療案件），不適用本填表說明。 下一步 /Next 上一步 /Back 權益案件申請書 「申請人」欄－ 以被保險人、投保單位及保險醫事服務機構為申請人。 被保險人眷屬發生爭議事項時，應由被保險人申請審議。 投保單位得依其所屬被保險人之請求，代為辦理前二項之申請。 例如：(1) 健保局原核定文件之受文者。 (2) 繳款單之繳款人。 (3) 全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書之受款對象。 (4) 投保單位為其負責人或所屬員工以投保單位名義提出。 下一步 /Next 上一步 /Back 下一步 /Next 上一步 /Back 「行政院衛生署中央健康保險局核定文件」欄－ 請填寫健保局發文之日期及文號或勾選收到之保險費繳款單、其他文件(如核退核定通知書、重大傷病核定審查通知書等) 若收到核定文件型式為「公文」時，請勾選項1，並填入公文所載之發文日期及字號。 申請人若對健保局所核發之保險費繳款單內容有爭議，請勾選項2。 若收到核定文件型式為公文或繳款單以外之核定文件（如核定通知書），請勾選項3。 下一步 /Next 上一步 /Back 下一步 /Next 上一步 /Back 「請求事項」欄－ 請填寫請求及爭議標的。 如原核定撤銷或給付自墊之醫療費用金額、免繳保險費等。 「事實及理由」欄－ 填寫申請審議之「事實」與「理由」，請簡明扼要，以條列方式陳述。 下一步 /Next 上一步 /Back 下一步 /Next 上一步 /Back 「相關證明文件」欄－ 行政院衛生署中央健康保險局核定文件影本為必要檢附文件。 其他依案情斟酌填寫欲檢附之文件，如病歷、診斷證明書、其他證據或佐證文件影本，並請隨申請書檢附。若無，則可免附。 下一步 /Next 上一步 /Back 申請人簽名或蓋章，如委託他人申請者，應附具委任書。 申請人如係法人或其他設有管理人或代表人之團體，應填寫法人或團體之代表人或管理人姓名，並加蓋其印章。 申請人如係醫事服務機構，應填寫醫事服務機構之代表人或管理人姓名，並應加蓋醫事服務機構及負責醫師印章。 交寄方式 申請書連同附件(相關證明文件） 掛號郵寄至 收件單位： 全民健康保險爭議審議委員會 地　　址： 臺北市中正區100北平西路3號3樓 聯絡電話： (02)8590-6724 上一步 /Back 結束 /END 下載　申請書 下載填寫範例 Example *