慢性肾脏病合并充血性心力衰竭幻灯片.pptVIP

RAAS系统及ACEI药物在CKD合并CVD中的作用 1.患者，女性，58岁； 2.患者因“反复恶心、呕吐1月余，加重伴发现肌酐升高3天”，于四月份收治入院； 3月份患者出现恶心、呕吐、以进食后明显，呕吐为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，伴口腔异味，无腹痛、腹泻，无颜面及双下肢水肿。入院前3天，患者出现恶心、呕吐加剧，伴全身乏力，疲乏。于外院就诊查Scr992umol/L，BUN 47.6mmol/L。 患者自发病以来无乏力、盗汗、午后潮热，无尿频、尿急、尿痛，无腰酸、腰痛。精神、饮食欠佳，两便正常，体重无明显下降。 血常规：红细胞 2.71*1012/L, 血红蛋白 74g/L 尿常规：尿酮体（-），尿蛋白+++，尿微量蛋白（MA） 94.7 mg/dL 生化：BUN 15.8mmol/L，Scr 688umol/L，血清胱抑素C：8.28 mg/L, 甲状旁腺激素 （PTH）736.1pg/ml 电解质：血K+ 4.3mmol/L， Ca+1.64mmol/L， 风湿免疫：无殊 外院胸片：心脏增大，主动脉硬化。 心电图：ST-T改变（ST：V5-V6水平压低0.05mV；T：I,II,V5-V6低平）,左心室高电压; 头静脉、桡动脉（病理）：动脉管壁伴有灶性钙化 慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全（尿毒症期）， 高血压病（3级，极高危），心脏扩大，心功能I级 双肾结石 右肾囊肿 透 析 + 降 压 + 纠 正 贫 血 和 钙 磷 代 谢 紊 乱 患者肾功能衰竭，高血压病史30余年。 肾功能不全的患者有着多种引起高血压的风险因素。 肾性高血压的机制是怎样的？ 肾血管性高血压 肾实质性高血压 多种原因：水钠潴留，交感神经兴奋，甲状旁腺激素升高、该磷代谢紊乱，血管内皮细胞损伤等 血透 Charlotte Hadtstein Franz Schaefer，Hypertension in children with chronic kidney disease: pathophysiology and management. Pediatr Nephrol (2008) 23:363–371 血管紧张素原 肾素 血管紧张素I 胃促胰酶 血管紧张素II 组织蛋白酶G 血管紧张素II受体 动脉收缩 口渴 喝跟多的水 高血压 交感神经过度兴奋 水钠潴留 醛固酮 抗利尿激素 水重吸收 直接抑制肾素 控制高血压在CKD患者中有什么样的意义？ 心血管疾病是非糖尿病慢性肾病患者死亡的首要原因③ ESRD患者，高血压的控制与左心室肥厚、冠状动脉性疾病、充血性心率衰竭和脑血管疾病和致死率有关；高血压的控制能够减少这种不良后果的发生④ 高血压病 肾小动脉高压、痉挛、肾缺血、肾小球硬化、出现蛋白尿形成肾损害 肾病尿毒症 进一步血管痉挛阻塞、肾组织缺血加重、造成肾素分泌增多、肾前列腺素减少，引发高血压更高 高血压与肾病的恶性循环图 8个随机对照研究进行meta分析，研究组比对照组，收缩压低4.5mmHg，舒张压低2.3mmHg， 心血管事件发生率 总的致死率 心血管事件的致死率 患者有30年的高血压史，肾功能衰竭，eGFR约5ml/min/1.73平方米之间，伴有蛋白尿，伴有心脏的损害； 对于这样的CVD患者应该如何控制血压？ 在非糖尿病肾病中，推荐使用ACEI类药物； 在非糖尿病肾病中，对于高血压合并蛋白尿的患者，首选ACEI类药物（或者在ACEI不能耐受的情况下，选择ARB药物） （推荐等级A级） 在非糖尿病肾病合并尿蛋白/肌酐200mg/g的患者中推荐使用ACEI/ARB类药物； 血压控制的目标： 血压控制的目标目前有争议；ESH审慎推荐将所有高血压患者的血压目标值控制在130~139/80~85 mmHg之间，并在这个范围内尽可能降低血压。 ACEI和ARB是否联合应用： ACEI与ARB联合应用能否获益尚不肯定，可显著增加严重不良反应发生率。ACEI与ARB联合应用具有较强的抗蛋白尿作用，但其应用于合并蛋白尿肾病的患者，益处尚待证实。 在肾功能不全和透析患者中，ACEI类药物该如何使用？ 需要考虑以下两个问题 1.肾功能不全时是否需减少药量/延长给药时间？ 答：取决于药物经肝胆、肾脏排泄的比例 2.透析能否清除药物？是否需透析后补充给药？ 答： 取决于药物蛋白结合率及表观分布容积 排泄途径 减量服用 福辛普利说明书 肾/肝/胃肠 FDA说明书中明确指明在肾功能不全患者无需调整剂量 贝那普利说明书 肾/肝 30 ml/min 培哚普利说明书 肾 30 ml/min-60ml/min 雷米普利说明书 肾/肝 20 ml/min-