慢性疼痛治疗的困惑和反思幻灯片.pptVIP

慢性疼痛临床治疗困惑和反思 上海交通大学医学院附属新华医院 麻醉与重症医学科疼痛专科 马 柯 既往治疗过程 口服药物： 非甾体 阿片类 抗癫痫、抗抑郁 中成药物 神经阻滞：有效，时间短 康复、针灸、理疗：不显著 再次手术：无指征 治疗策略 考虑腰椎术后小关节生物力学改变 局部小神经敏感化 依据循证医学证据 给予腰椎3-5后内侧支射频毁损 VAS 3-4分，爆发痛1-2次/天 效果肯定 还有主诉 情绪低落 睡眠差 不参加社会活动 一直抱怨不应该开这个刀 还是疼痛 治疗策略 给予抗抑郁药 （中枢5-HT再摄取抑制剂） 舍曲林 100mg/d 困惑和反思一 困惑： 神经毁损前后 药物效果差异原因何在 ？？？ 反思： 有形之心，无形之心 在哪里 是什么 困惑与反思二 困惑：针对外周的调节 消除半衰期4小时左右的局麻药 为何可以作用3、6个月 反思：神经塑形，如何到再塑形（二次塑形） 机械能如何转化为化学能、电能 意识的改变是不是能量的转换 * 初次就诊 地 点 人 物 时 间 杜**,女 76岁 上海人氏 退休 病例介绍 病例介绍 腰椎术后腰下肢疼痛5年余 持续性、酸痛、胀痛，夜间尤甚，活动后略好转，伴左大腿外侧麻木 体检：SLR(-)，左L3-5椎旁压痛（++），4（+-），下肢肌力正常，病理征阴性 VAS 8分 诊断：腰椎术后疼痛 腰椎术后 VAS3或达到0 24小时内爆发痛次数3次 24小时内需要解救药物的次数3次 无痛睡眠 无痛静止 无痛活动 控制疼痛标准 两周后 疼痛缓解 参加小区活动 不抱怨 外科损伤 脊髓 脑干 神经 背根神经节 丘脑 下丘脑 边缘 系统 皮质 镇痛可干预的环节 阿片类药物 NMDA拮抗剂 NSAIDs 交感神经 局麻药 阿片类药物 NMDA拮抗剂 局麻药 交感神经 局麻药 NSAIDs 阿片类药物 减少水肿、渗出 抗抑郁药物 困惑和反思二 困惑和反思二 谢谢大家 * * NMDA受体是一种离子通道蛋白，其活化导致非选择性阳离子通道打开，允许Na+ 和小量 Ca2+ 流入细胞，K+ 流出细胞。其中Ca2+流动对突触可塑性（一种与学习和记忆相关的细胞机制）可能起关键作用 困惑：为何神经毁损前后有的有效果，有的没有效果 有形之心，无形之心， 有不同解剖基础的疼痛 一、常见交感神经相关性疼痛?1．复杂的局部痛综合证（CRPS）???? 包含两类典型的交感神经性疼痛疾病，即反射性交感神经萎缩症和灼性神经痛。病变特征为：在外周神经血管病变的同时伴有中枢神经系统信号传导异常。受损组织瀑布样释放炎性介质及致痛因子，对外周神经、神经根及中枢神经系统进行恶性刺激，引发脑脊髓、丘脑对疼痛反映系统的重构，最终导致痛觉过敏和异样疼痛。常见于各类手术后疼痛综合征、放化疗引起的疼痛、病毒、感染等导致的神经损伤。此类疼痛性疾病，尽管病因及机理不同，但