髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用幻灯片.pptVIP

导向加压装置插入 将选好的髓内钉装于加压导向装置 在插入髓内钉前先在体外用核实导向器的准确性 导向加压装置插入 沿导丝手动插入髓内钉，直到插入受阻，然后拔出导丝 用锤敲击锤垫使髓内钉继续插入。如果阻力过大需扩髓，避免强行插入导致的胫骨干骨折。 不要直接敲击靶向装置 导向加压装置插入 如置入过程中后足发生对线不良，应取出髓内钉继续扩髓。一般髓径每扩大1mm对线就会纠正2－3度 如果插入过程中发生骨折，更换为较长的髓内钉 髓内钉最终定位 经透视确定远端钉孔在跟骨和距骨内 最好远端两个钉孔在 跟骨，第三个钉孔在距骨。侧位远端第二钉孔 位于载距突 最好髓内钉远端应与跟骨皮质持平或被覆盖。特别是扁平足患者，髓内钉远端应该高于跟骨最低点＞5mm。如果髓内钉远端高于跟骨负重面也可以接受 植骨 如髓内钉的位置确定，用植骨填补较大的骨缺损 植骨材料：腓骨颗粒、同侧近端胫骨、髂骨和/或人工骨 以上植骨材料可合并使用富血小板血浆促进骨愈合和融合 远端螺钉固定 髓内钉位置确定后，用图中紫色装置固定远端5.5mm皮质螺钉 在透视下通过正侧位片确保螺钉位置正确 手动加压 远端螺钉置入，植骨填充好关节间隙后用锤敲击锤垫2－3次加压 拆除导向装置 在远端螺钉固定好之后，按住导向装置“肘部”的按钮解开装置长臂。 旋转导向装置的长臂至术肢内侧，直到位置锁定 加压靶向装置固定 在加压钉插入前，逆时针彻底松解加压旋钮，并评估术肢旋转情况，因为存在内旋趋势 在近端加压钉架的远侧孔做穿刺。将套针通过靶向装置插入直至骨面 自远向近分别打入2根自钻自攻钉，避免过长 。 加压 将Tommy棒插入加压旋钮孔内顺时钟旋转来对胫距关节轴向加压。通过校准窗完成加压可达10mm 近端固定 确保导向加压装置上的绿色架子位置恰当 相应部位作3mm长的纵行切口。用合适长度的4.5mm螺钉固定近端 在另一个钉孔置入第二枚近端螺钉锁定髓内钉 关闭切口 在正侧位透视胫骨全长和后足，确保髓内钉对线和螺钉位置良好，且无医源性胫骨干骨折 评估满意后，用扳手去掉加压钉和加压靶向装置，在髓内钉远端加上钉盖。 对于髓内钉远端埋于跟骨皮质内，需加盖钉帽 外侧切口放置引流后逐层缝合。 术后处理 根据对皮肤坏死风险性的估计，用棉垫包裹伤口并用U形夹板固定5－7天 如果肿胀许可，则改为非负重的短腿管型石膏固定 术后2～3周拆线，更换石膏。继续不负重步行6周 然后改为行走石膏再保护4～6周，逐渐增加负重 术后2W、4W、6W和12W复诊时X线检查 并发症 深部感染－清创、翻修或膝下截肢 延迟愈合、不愈合－继续非负重管型制动，再次植骨或附加内固定 畸形愈合－轻度可保守处理，重度需矫正胫骨远端干骺端截骨和再次内固定 应力骨折－简单固定并调整负重情况 内固定失败－取出内固定，抗生素联合坚强的外固定，有些情况需行膝下截肢 EHAN （Expert Hindfoot Arthrodesis Nail）  主 钉 10mm, 12mm 和 13mm 三种直径 150mm, 180mm 和 240mm 三种长度 分左/右侧，外偏弧度设计 锁定内植物 5.0mm 锁定螺钉 / 26 mm - 100 mm 6.0mm 锁定螺钉 / 48 mm - 125 mm 螺旋刀片 45mm – 100mm 尾帽，分标准或螺旋刀片锁定尾帽 手术方法－进针点 与胫骨髓腔一致（侧位片） 跟骨外侧柱的中心（正位片） 图中 　为传统髓内钉进针点 EHAN优点 防止损伤跖外侧神经及动脉 增加跟骨内稳定性 恢复足30～50外翻，改善步态 防旋钉可以分散跟骨内应力，适用骨骨质疏松患者 跟骨6mm锁定钉由后向前为跟骰关节融合提供便利 距骨锁钉可以为距舟关节融合提供便利 尾帽可以提供角稳定性 总结 后足关节融合髓内钉是治疗后足双关节融合非常可靠的内固定系统 主要适应症为胫距和距下关节同时有严重损伤、病变、畸形等原因所致，需要同时行双关节融合的病人 根据病人情况和医生的技术选择合适的髓内钉 要做好各项术前设计和术前准备 术中最重要的是纠正恢复下肢负重力线，将关节融合在术前设计的目标位置 要注意手术细节，减少并发症的发生 注重康复训练计划 * 髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用 同济大学附属同济医院骨科 俞光荣 踝关节的新认识 德国上、下踝关节的概念 上踝关节：胫腓距关节 下踝关节：距下关节 上下踝关节＝万向关节 使人适应站立或行走在畸屈不平的路面 预测踝关节融合后10年内距下关节必然发生骨关节炎 一般融合位置 功能位，为直角中立位即90o位 背屈小于5o、中立位至5o外翻、外旋0一15o、中立位或者轻微后移效果最好，并避免内翻畸形 融合＞ 90o容易发生邻近关节骨性关节炎 特殊情况融合