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一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。 4、加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定 和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物分 类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职工和新职工进行预防 医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医 院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方的 重大事项。会议由感染委员会主任主持，全体委员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考 评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4.每次会议均有记录，保存3年。 100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。 ②各科室对使用中的消毒剂、灭菌剂根据其性能定期进行化学监测，含氯消毒剂应每日监测，对戊二醛应每周监测不少于1次。 ③各科室对紫外线消毒应进行日常监测和强度监测。新灯管的强度不得90uw/cm2， 使用中的灯管强度不得低于70uw/cm2。强度监测每半年不得少于一次。当紫外线灯管强度低于75uw/cm2时，应每个月监测一次。 ④不常规开展灭菌物品的无菌检查，当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关时，进行相应物品的无菌检查。 7、环境卫生学监测 ①各科室对本科空气、物品及医护人员的手进行生物学监测，每季度一次。真实规范采样 ②检验科（细菌室）保证对全院各科室，监测所需合格采样试管、培养皿的供应，按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。感染管理科对全院重点科室的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。 环境 类别 空气 物体表面 Cfu/平皿 cfu/m3 cfu/m2 Ⅰ ≤4.0(30min) ≤ 150 ≤5.0 Ⅱ ≤4.0(15min) ≤ 150 ≤5.0 Ⅲ ≤4.0(5min) ≤ 150 ≤10.0 Ⅳ ≤4.0(5min) ≤ 150 ≤10.0 8、监测资料保存完好。 八、医院感染流行、暴发的报告与控制制度 医院感染流行、暴发的报告： ?????? 1、出现医院感染流行趋势时，感染科应于24小时内报告业务院长，并通报相关部门。 ???? 2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。 ?? 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： ??? 一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 ??? 二、医院感染科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： 　??? 1、 证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。 　?? 2、 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 　?? 3、 查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细