胆总管结石-选读.ppt

     P8：2015-7-9 潜在并发症——有再出血的危险 I8：1：严格监测生命体征，观察病人腹痛情况； 2：观察腹腔引流管、T管引流液的变化，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。 O8：2015-7-12 术后无出血。 P9：2015-7-9 潜在并发症——胆瘘 I9：1：妥善固定引流管，保留适当的长度以利翻身，防止牵扯引流管导致胆汁外漏； 2：按时挤压引流管，防止堵塞。保证瘘口引流通畅，防止胆汁性腹膜炎。 3：观察腹部置管处有否胆汁流出或病人有无腹痛、发热等感染症状； 4：胆汁外渗多时，可给予引流口处持续负压吸引，以保持皮肤干燥 O9：2015-7-12 术后未发生胆瘘。 胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引起临床外科工作者足够的重视。 胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击，病人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。 （1）拔T管后胆漏，误拔 （2）胆肠吻合口漏 （3）单纯胆囊切除术后发生胆漏 （4）胆囊管残端漏 （5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏 （6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后 结论： 胆漏多发生于胆囊切除术，胆管手术及拔T管后，主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作不当有关。 胆漏的原因? 胆漏的处理 ： （1）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔T管者从原T管口插入合适的导尿管，并将导尿管剪1～2个侧孔。如能顺利引出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁食、补液、积极抗炎治疗。如上述处理后病情无改善或加重，应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁淤积处引流。 （2）PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）， ERCP（经内镜逆行胰胆管造影） 。胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗,引流量可以比较多。比较理想的治疗方法是:行ERCP,放置引流管，以通畅胆道引流,降低胆漏处的压力，使胆漏能够较快的愈合。通过以上处理，大部分胆漏都能自行愈合。 （3）开腹手术。术中重放T管并冲洗引流腹腔。如胆管压 力低，胆汁漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。 * * * 胆总管结石 外二科 曹登峰 7月 病例 程洪辉，男，43岁，于2015-07-05入院，患者因“上腹痛2天”入院。 入院查体：T：36.3℃ P：72次/分 BP：108/66mmHg R：19次/分 体重：54kg 辅助检查： 肝功能:TBIL:40.2umol/L IBIL:21umol/L DBIL:19.2umol/L ALT:223U/L AST:259U/L 彩超：胆总管结石伴扩张，胆囊增大，肝脏轻度脂肪浸润，胰腺、脾脏形态学未见明显异常。 诊断为：胆总管结石 病情演变： 2015-7-7 13:17 患者现诉腹胀、腹痛较前稍有好转，无恶心、呕吐等不适，上腹部CT，结果显示胆囊炎、胆总管结石。 7-8 10:45 患者定于明日在全麻下行腹腔镜胆总管探查术，术前准备已完善。 7-9 13:40 患者今日在全麻下行经腹腔胆囊切除+胆总管切开取石+“T管引流术，现术毕安返病房，神清，平卧位，切口敷料外观干燥，T管一根在位，通畅，引出褐色液体约10ml，腹腔引流管一根在位，引出血性液体约10ml，保留导尿，色清，遵医嘱给予吸氧2L/分，心电监护及止血、抗感染、营养补液等对症处理，嘱禁食水。 病情演变： 7-10 09:53 患者生命体征平稳，切口处敷料外观干燥，T管一根在位，通畅，引出血性液体约70ml，保留导尿，色清，指导进食清淡易消化的半流质饮食，并鼓励患者床边活动，遵医嘱停心电监护、吸氧、保留导尿并给以抗感染、保肝、营养等对症治疗。 7-10 11:51 患者小便已自解。 7-11 16:33 患者今为手术第二天，已多次下床活动，切口敷料外观干燥，T管一根在位，引出褐色液体约280ml，腹腔引流管一根在位，引出淡血性液体约10ml，诉戳孔处疼痛不适，指导患者保护戳孔处及减轻疼痛的方法。 病情演变： 7-12 11:58 患者今为手术第三天，切口敷料外观干燥，T管一根在位，通畅，引出褐色液体约280m