腹腔镜子宫切除术选读.ppt

腹腔镜辅助下阴式子宫切除术 俞超 概况 子宫切除术是妇科常行的手术之一。 传统手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除术。 1989年美国HaryReich教授完成第1例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。 目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法，已成为妇科医生必须掌握的手术技能。 这一术式也因其微创特点而为广大患者喜爱并接受。 手术方式分类 目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为： 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成。 腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。 手术方式分类 腹腔镜次全子宫切除术（laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy，LSH）是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。 腹腔镜筋膜内子宫切除术（laparoscopic intrafascial hysterectomy，LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。 子宫位置 子宫位于盆腔中部，膀胱与直肠之间。其位置可随膀胱与直肠的充盈程度或体位而有变化。直立时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势，前倾即子宫轴与阴道轴之间呈向前开放的角度，前屈为子宫体与子宫颈之间的弯曲。子宫的正常位置主要依靠子宫诸韧带、盆膈、尿生殖膈及会阴中心腱等结构维持，这些结构受损或松弛时，可以引起子宫脱垂。子宫可分为底、体、峡、颈四部，其上端钝圆隆起，位于两侧输卵管子宫口以上的部分为底；下段窄细呈圆柱状的部分为颈，是炎症和癌肿的多发部位，子宫颈又分为阴道上部及阴道部。底与颈之间的部分为体；体的下部与颈之间的狭窄部分为峡，子宫峡随妊娠期逐渐扩展，临产时明显形成子宫下段，产科常在此处进行剖腹取胎。子宫两侧缘的上部与输卵管相接处，称子宫角。子宫前面隔膀胱子宫陷凹与膀胱上面相邻，子宫颈阴道上部的前方借膀胱阴道隔与膀胱底部相邻，子宫颈阴道部借尿道阴道隔与尿道相邻；子宫后面借直肠子宫陷凹及直肠阴道隔与直肠相邻。 子宫位于盆腔中央，膀胱和直肠之间。正常成年未孕女子子宫呈前倾前屈位，子宫的固定装置主要是盆膈和阴道的承托和韧带的牵引固定。四对韧带是子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、骶子宫韧带。 宫呈倒置扁梨形，前面扁平，后面稍突出，壁宽腔小，上端宽而游离，朝前上方；下端较窄，呈圆柱状，插入阴道的上部。成年女性的子宫平均的长、宽、厚分别为7×5×3厘米，子宫腔容量约5ml。 腹腔镜的组成 光源摄像监视系统 自动气腹机 各种操作器械 各种操作器械 TROCAR 剪刀 分离钳 抓钳 钛夹钳 电钩 其他器械（腔镜用持针器 体位及麻醉 体位：膀胱截石位，头低臀高15-30度 麻醉：全身麻醉 术前准备 一般器械准备 常规腹腔镜手术器械和阴式子宫切除器械。 仪器准备 腹腔镜高清晰度摄像监视系统、冷光源系统、CO2气腹系统、单双极电凝器、血管结扎速系统、冲洗吸引装置。 腹腔镜器械准备 30°腹腔镜镜头，10 mm Trocar 2个、5 mm Trocar 2个、气腹针、分离钳、血管结扎速、双极电凝钳、10 mm转换器、单极电钩、爪钳、吸引器。 基本步骤 尽管腹腔镜切除子宫的术式不同，但前5个步骤基本相同。 1、置导尿管及举宫器 2、置入腹腔镜检查盆、腹腔内状况，并选择另2- 3个辅助穿刺口位置。 3、闭合、切断子宫圆韧带 4、闭合、切断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带 5、剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH） 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术是以腹腔镜手术开始，阴道手术结束，至少在腹腔镜下处理附件后转为阴式手术。 由于LAVH术式安全、实用、省时，扩大了阴式子宫切除术的适应症，是目前被采用较多的腹腔镜子宫切除术式。应根据患者盆腔状况及术者经验，决定是否将处理子宫血管及主、骶韧带等步骤在腹腔镜下进行。 腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH） 如不想经腹腔镜下切断子宫血管，即可转为阴式手术。 如继续腹腔镜手术，可用双极电凝或超声刀凝固闭塞双侧子宫血管后切断。也可用内缝合的方法结扎子宫血