脑梗塞护理计划.docVIP

脑梗塞患者标准护理计划 1潜在并发症：感染 【评估】 监测生命体征、瞳孔和意识状态，q_________h 评估脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散打 【措施】 争取抢救时间，及时报告医生，同时使用脱水剂 使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水降颅压的作用 在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，有痰者，应及时吸痰 为防止呕吐物反流造成误吸，应将头偏向一侧 呼吸不规律者不宜频繁更换体位，但要注意压疮的发生，护理者可将手伸至病人身体受压处进行按摩，以促进血液循环 2.1清理呼吸道无效 相关因素 痰液粘稠无力咳出 预期目标 病人学会有效排痰的方法。 保持病人呼吸道通畅。 措施 每日开窗通风2次，每次15~20min，保持病室空气新鲜，并调节室温在18~20摄氏度，湿度在50%~60%。 鼓励并协助病人翻身，q___h，同时给予病人翻身拍背，由下向上，由外向内，在拍背的同时鼓励病人咳嗽。 指导病人有效的咳嗽，对病人所做的努力和进步给与肯定。 每次饭前一小时，鼓励并协助病人排痰，排痰后给与舒适体位，嘱病人休息。 排痰后做好口腔护理，去除口腔内残留物，增加病人舒适感。 保证病人充足摄水量，一般2000ML/24H，以降低分泌物粘稠度。 必要时，给予雾化吸入并吸痰 鼓励并协助脑出血恢复期的病人，在床上坐起或下床活动，以利于痰液排出。 吸烟刺激呼吸道分泌物增多，劝吸烟者戒烟。 2.2潜在并发症：坠积性肺炎 【评估】 评估病人的呼吸形态 监测体温变化 观察感染的症状和体征 【措施】 协助病人采取舒适体位 指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动 给病人翻身和拍背q___h,又下向上，由外向内，并鼓励咳痰 注意口腔卫生，进餐后协助漱口，重者给予口腔护理 维持足够的营养，水分和维生素 指导病人/家属认识肺部感染的症状和体位，包括体温升高，呼吸加快，心率加快 限制探视，减少交叉感染的机会 如果已经发生坠积性肺炎，遵医嘱使用抗生素，体温超过38.5℃，给予物理降温 遵医嘱给予持续低流量吸氧，并保持管道通畅 遵医嘱给予雾化吸入，必要时吸痰 2.3有误吸的危险 【相关因素】 吞咽障碍 【预期目标】 病人不发生误吸 【评估】 评估病人吞咽困难的程度 了解哪种稀稠度的食物，使病人容易接受 【措施】 进食时，协助病人采取舒适体位，将床头轻度抬高 喂饭动作药轻巧，给病人充分吞咽的时间，不要催别人 药物需研碎后在服用，以利吞咽 饭前1小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅 指导病人使用饮水管，不要太用力吸，防止呛咳 进食后，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出 严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲 3潜在并发症：消化道出血 【评估】 密切观察病人的呕吐物、大便颜色和量，评估有无消化道出血 【措施】 1.讲解消化道出血的原因，安慰病人，消除紧张情绪 2.遵医嘱给予禁食或流食，避免刺激性食物，诱发出血 3.及时准确地使用止血药 4.保持病人的衣裤整洁，如果被呕吐物或大便污染后及时更换 5.准确记录出入量，保持水、电解质平衡 6.创造安静舒适的环境，保证病人的休息 7.通风每日2次，每日15~20min，保持病室空气新鲜，无异味，同时注意保暖 4疼痛 相关因素 颅内压增高 预期目标 病人诉说疼痛减轻。 评估 倾听病人有关疼痛的诉说，评估病人疼痛的部位、程度、相知、除继续时间等。 观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔及意识状态，注意有无脑疝的前驱症状。 措施 向病人解释疼痛的原因。 提供安静、舒适，光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。 安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。 遵医嘱给予脱水剂和止痛剂。、 给药半小时后，观察头痛有无缓解，若无缓解通知医生。 做各种操作时要轻巧，以免加重病人头痛。 指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。 5语言沟通障碍 相关因素 失语症或说话不清楚。 预期目标 病人能够有效地表达基本需要。 病人能最大限度地保持沟通能力。 病人及家属对沟通障碍保持理解。 病人能满意地使用改变后的交流方式进行交流。 评估 评估病人以往和目前的语言能力：包括读、写、理解能力以及受教育水平。 措施 给病人解释不能说话的原因。 注意病人的自尊心，因为无法表达自己的需要及感情常使人十分自卑。 为病人提供安静的交流环境。 根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚，简单的指导。 鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。 可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。 尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头、摇头来回答。 利用读唇语获得病人要表达的信息。 同病人交谈时要有耐心，态度药和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。 鼓励