高龄老年高血压选读.ppt

北京大学李建平教授进行的一项研究发现：我国高血压人群基线Hcy约为15umol/L。在我国仅2亿高血压患者中，H型高血压患者高达75%。接近1.5亿的H型高血压患者给我国脑卒中防治事业带来了巨大压力 我们知道，H型高血压既以血压升高为疾病的基本特征，又伴有与脑卒中终点事件密切相关的HCY水平升高，因此这一概念的提出将直接指导我们同时关注血压与血HCY两大指标的良好控制。控制血压迄今为止已有许多各位老师非常熟悉的有效药物以及成熟的治疗方案，但控制血浆HCY水平我们又该从何入手呢？ 同型半胱氨酸是蛋氨酸的中间代谢产物，它的代谢去路包括转硫和再甲基化两条。通过再甲基化途径可使同型半胱氨酸转化为蛋氨酸，这一过程需要在甲硫氨酸合成酶和维生素B12的共同作用下完成，但同时也需要甲基化四氢叶酸为其提供甲基供体，而叶酸正是甲基化四氢叶酸的来源。所以，补充叶酸可以为同型半胱氨酸的再甲基化提供甲基供体，使血浆内的同型半胱氨酸充分地转化为蛋氨酸，降低血浆内的同型半胱氨酸水平。 * * 这样就诞生了我国近四年来，心血管系统内唯一获批的I类新药马来酸依那普利叶酸，国家一类新药，专门针对我国脑卒中高发现状，瞄准导致脑卒中高发最重要的靶点——H型高血压，同时降压降同型半胱氨酸，有效降低脑卒中发病率。 51.5 ? 6.5 48.6 ? 4.2 拉西地平治疗前后左心室舒张末内径的变化 a P＜0.05 [中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437] 拉西地平治疗前后室间隔厚度及左室后壁厚度的变化 13.6 ? 1.4 11.0 ? 1.3 13.1 ? 1.3 11.4 ? 1.2 b P＜0.01 [中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437] 拉西地平治疗前后LVM及LVMI的变化 a P＜0.05 [心脏杂志，2000，12（3）：224-225,227] 194.8±43.2 175.7±40.6 118.9±43.4 106.4±38.5 氯沙坦/氢氯噻嗪使中至重度ISH患者血压显著下降 a分级定义为基线ISH的严重程度； ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg. 一级(140–159 mmHg)a 12周后收缩压自基线改变(mmHg) 氯沙坦/氢氯噻嗪b 安慰剂 n=32P=NS n=31 n=98与安慰剂相比，P0.001 n=95 n=27与安慰剂相比，P0.001 n=25 二级(160–179 mmHg)a 三级(180–200 mmHg)a –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 –10.6 –4.6 –8.3 –19.2 –8.2 –28.4 主要终点 = 12周后收缩压自基线的改变 : 应用氯沙坦 /氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg ，而安慰剂血压下降7.6 mmHg (P0.001) Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101–107. 血小板释放能力增强 ?受体↓ ?受体↑ 自主N功能紊乱 血管中层弹性纤维减少 内膜表层增厚 动脉壁增厚 动脉硬化 动脉僵硬 弹性减低 动脉顺应性↓ 舒张期血流↓ PWV增快 高SBP 低DBP 血管收缩 5-HT↑ NE↑ 对血管活性物质敏感 外周阻力↑ 压力感受器功能↓ 老年人 肾功能↓ 肾排钠↓ 水钠潴留 老年高血压舒张压过低的机制 交感N活性↑ 管腔狭窄 醛固酮拮抗剂 作用：醛固酮→动物内膜和间质纤维化、中层胶 原增生→心血管硬度增加。 机制：抗醛固酮制剂→明显减低血浆III型胶原 N-端肽活性→改善动脉重构。 J Clin Hypertens，2004，6：632-635 安体舒通 高血压→HCY↓→内皮损伤→ NO↑ 血管舒张功能改善↑ 动脉壁弹性蛋白水解 减轻↓ 血管平滑肌细胞增殖受抑↓ 动脉壁硬度减轻 血压下降 叶酸 (-) 提供再甲基化供体，使HCY转化为蛋氨酸。 高血压→HCY↑→内皮损伤→ NO↓ 血管舒张功能↓ 动脉壁弹性蛋白水解↑ 血管平滑肌细胞增殖↑ 动脉壁硬度增大 ISH 叶酸 (-) Change in IMT (mm) 0.043 0.033 0.023 0.013 0.003 0 -0.007 0 12 24 36 Months 安慰剂 (n=185) 氨氯地平 (n=192) P=.007 between groups PREVENT研究: 氨氯地平延