六、手术治疗管理与持续改进、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进.docVIP

六、手术治疗管理与持续改进 4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 【C】 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 解读：1、《手术医师资格分级授权管理制度与程序》 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 解读：科室能执行手术分级授权管理制度，责任落实到人，明确每位医师的手术权限。手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单须保持一致。科室手术室应该有手术医师权限的名单。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 解读：严谨超手术权限手术，每年总结每位手术医师的手术完成质量，需单制表。 （3）手术医师知晓率100%。 解读：需闭卷考试，了解手术医师分级、各手术科室手术分级、权限审批程序、资格准入等。 2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。 解读：二、三级手术目录（已完成）。 【B】符合C，并 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 解读：医务处实行动态监管了解手术科室执行情况、是否存在越权手术、是否存在手术医师权限与实际能力不相符等。 【A】符合B，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 解读：严格控制，不间断抽查。 4.6.1.2 有定期手术医师