围术期体液渗透平衡失常的诊治.ppt

围术期体液渗透平衡失常的诊治 哈医大二院麻醉教研室 机体内环境稳定与体液的三大平衡： 渗透平衡、电解质平衡、酸碱平衡。 渗透平衡的作用在于保持体内水的正常含量和分布。 渗透平衡失常会导致机体各种生理功能紊乱甚至危及生命。 体液渗透的基本概念 渗透(osmosis )的概念 透膜和半透膜 人体的渗透现象： A．细胞膜 ECF-ICF Na+-K+； B．毛细血管壁 血浆和组织间液(ISF) 渗透压（osmotic pressure） 晶体渗透压（crystal osmotic pressure） 胶体渗透压（colloid osmotic pressure，COP） 渗透浓度 ：体积渗透克分子数（mmol/L）和重量渗透克分子数(mOsm/kg) 有效渗透分子与无效渗透分子 有效渗透分子：能产生渗透现象的溶质。 无效渗透分子：不能产生渗透现象的溶质。 半透膜对溶质的通透特性决定溶质的渗透活性，同一种溶质对于不同性质的半透膜有不同的渗透活性，有时为有效渗透分子，有时为无效渗透分子。 体液的渗透平衡主要发生在细胞膜内外和毛细血管壁内外，是指血浆与ISF 和ECF与ICF之间的渗透压或渗透浓度保持动态的平衡。 体液渗透的神经-内分泌系统调节。 渗透浓度监测的方法和原理 冰点渗透浓度测定法 半透膜式测定法 　A．静压法　B．动压法 计算法 　A．血浆渗透浓度计算法 　B．血浆胶体渗透压计算法 　C．渗透间隙(osmolar gap，OG)的计算 临床应用 体液渗透平衡失常的诊断和鉴别诊断 判断病人的预后 指导体液疗法 指导静脉内营养 肺水肿的诊治 评价肾的尿浓缩和稀释功能 其它 体液渗透平衡失常 体液的低渗和高渗状态 类型 　低渗伴脱水、伴正常体液量、伴水肿， 高渗伴脱水、伴正常体液量、伴水肿。 血液的低渗状态 指血浆渗透浓度280mmol/L。 病因： 　A．体内水过多　B．溶质短缺 常见类型： 　A．低钠性低渗状态　B．低蛋白血症 　C．水中毒 　　 血液的低渗状态 临床表现： 　A．原发病表现　B．细胞内水肿表现 　C．循环衰竭表现 诊断： 　A．病史　B．临床表现　C．渗透压低 　D．病因诊断 血液的低渗状态 预防 治疗：原则是在积极治疗原发病的同时，减少水的摄入，适当补充所缺的溶质． 　A．短时间内丢失了大量体液者 　B．低渗伴脱水，且低渗是主要症状者 　C．稀释性低渗状态（如水中毒）者 血液高渗状态 指血浆渗透浓度320mmol/L。 病因 纯水丢失 水摄入不足 低渗体液丢失 溶质过载 临床常见类型 高钠性高渗血症 高血糖性高渗血症 血液高渗状态 临床表现 A．原发病表现 B．细胞内脱水表现 诊断 A．病史　B．临床表现　C．实验室检查 　D．病因诊断 血液高渗状态 预防 治疗：原则为去除病因，增加低渗晶体液或水的摄入或输入，消除额外的溶质。 高钠性高渗血症的治疗：因病因不同而异。 高糖性高渗血症的治疗：原则是积极容量复苏，适当使用胰岛素，纠正电解质和酸碱平衡失调，防治诱发病和并发症 * * Na+、Cl- HCO3- (ECF) K+、Pr-、 Mg2+、HPO42- (ICF) 图1 人体ECF、ICF渗透活性离子的分布 心衰、肝硬化、ADH分泌失当综合症(SIADH)、水中毒 饮食不当、营养不良等 呕吐、腹泻、肠瘘、肠梗阻 耗钠性肾病、肾病综合症 烧伤 乳糜尿、乳糜胸 呋塞米、利尿酸钠、氯噻嗪等 体内水过多 精神性烦渴、饮水过多等水潴留 溶质短缺 摄(输)入不足 溶质丢失 经胃肠道丢失： 经肾丢失： 经皮肤丢失： 经淋巴管丢失： 溶质丢失水丢失 利尿剂的应用 病 因 分 类 表1 血液低渗状态的常见原因 精神性烦渴；重建渗透稳态； 胃肠丢失；利尿后期；烧伤；水肿状态；单纯性皮质醇 不足 利尿早期；肾上腺皮质功能不全；耗钠性肾炎；渗透性利尿；SIADH Uosm100 mOsm/kg(H2O); 尿比重1.003 尿钠15mmol/L 尿钠20mmol/L 病 因 实验室指标 表2 血液低渗状态的常见原因的鉴别诊断 肺失水600~800ml/d，高热时可达2500ml/d 无水摄入的病人，少饮症（丘脑病变） 大量出汗（汗液含Na+ 50mmol/L、Cl- 40mmol/L、 K+ 7mmol/L) 儿科年龄组病人的大量腹泻 肾功能异常或肾功能正常对异常刺激的反应如中枢性 或肾性尿崩症、甲氧氟烷麻醉的副作用 吞服大量钠盐 静脉内高营养不当——高糖性高肾性昏迷 渗透性利尿剂