伤科手法治疗踝关节扭伤及後遗关节黏连.doc

傷科手法治療踝關節扭傷及後遺關節黏連 戴有志1黃慧君2 1財團法人佛教慈濟醫院台北分院中醫科 2財團法人天主教耕莘醫院中醫科 摘 要 中醫門診中之骨傷科疾患，踝關節急慢性扭挫傷是極為常見的問題，而一般未曾受過骨傷科專業訓練的醫師在排除骨折、脫臼後，大多以針灸、內服中藥或兩者同用，發揮止痛消腫作用，而缺乏關節整復與復健的觀念與技術來治療病患，因此使得相當比例的病患不是遷延不癒，就是容易復發，甚至造成關節黏連，常影響生活品質及工作效率，此一現象已成為重要的醫療課題。筆者本身在骨傷專科學習階段，試圖將先進前輩之技術、經驗，與現代醫學觀點結合，期許在骨傷專科之傳承與教學方面，能達到更清晰、更容易學習與臨床操作的理想與目標。本文將深入介紹踝關節之動靜態解剖學與生物力學，並說明其遷延不癒，容易復發，甚至造成關節黏連之學理與相關治療，希望能提供更清晰的思路及治療模式給臨床醫師與病患。 關鍵詞：踝關節扭挫傷、關節黏連、手法整復治療 前言 踝關節之動靜態解剖學 ㄧ、靜態解剖學 ㄧ般腳的關節可分成三個部份—後足、中足、前足，本文探討之踝關節乃歸屬於後足之部份。踝關節是ㄧ個位於距骨脛骨內踝、腓骨外踝之間的ㄧ個單軸改良型的铰鏈性滑液囊關節，即由脛腓橫韌帶連接脛骨與腓骨的下端夾住距骨而構成。 二、動態解剖學 踝關節的活動主要是脛腓骨在距骨滑車上前後轉動，具有一個自由度，但繞垂直軸亦可有少許轉動和側向位移；整體來說，主要還是繞著橫軸轉動，轉動的角度因人而異，一般介於40°-80°之間，平均為45°左右，在步行時一般介於25°-35°之間。距骨由於其形狀的緣故(距骨的前面約比後面寬約2.4mm)，當背屈時它被夾在內外踝之間，使得踝關節幾乎無法內翻或外翻，其休息放鬆狀態為沒有內翻或外翻的蹠屈10°左右。以穩定性來說，當踝關節背屈時，距骨前面較寬的部份進入距腓凹窩是踝關節較穩定的狀態，因此當踝關節作最大背屈時，是關節處於最緊的狀態。反之，當踝關節蹠屈時，距骨後面較寬的部份進入距腓凹窩是踝關節較處於不穩定的狀態，而因此常常發生失穩，造成踝關節扭傷。踝關節之生物力學 在脛骨受壓力時，踝關節是處於一個不穩定之結構與狀態，為了保持其穩定，小腿前側肌群(脛骨前肌、伸姆長肌、第三腓骨肌)及後側肌群(腓腸肌、比目魚肌、蹠肌、腓骨長肌、腓骨短肌、屈姆長肌)形成一穩定力系統，這時就像要使旗桿穩定直立般，兩邊要用繩索牽拉固定於地面一樣，而很明顯由於要維持穩定就增加了距骨上之壓力。 例如在身體向前傾時，重心向前移，假設體重為60公斤，在每一足上需承受30公斤，經計算後，作用於單側距骨上之反作用力約為50公斤；又如單腳站立時，踝關節受力可達到144公斤左右。踝關節扭傷之造成原因 1.過度長期的訓練 2.打球跳躍時衝擊力量太大或踩到別人的腳 3.下雨天走路或浴室地面潮濕滑倒 4.地面不平整或傾斜而踩空或滑倒 5.上下樓梯滑倒或踩空 6.騎車跌倒被車壓挫傷 7.從高處跳下 8.穿不適合的鞋子臨床表現 急性期不外乎局部紅、腫、熱、痛、無法走站、足踝活動困難或障礙等。病患大多有外傷、負重或長期走站姿勢不良等疾病形成過程。 慢性患者甚或會因長期走站姿勢不良，而引發膝、髖、腰、脊椎等連鎖性關節軟組織病變。檢查與診斷 1. 望診 局部是否紅腫？走站時是否臉部表情苦楚扭曲？體型胖瘦、走路姿態、肩膀與腰臀兩側對稱性、兩腳長短比對。 2. 聞診 唉聲嘆氣。 3. 問診 局部腫、熱、痛感覺 可否無法走站、足踝活動困難或障礙等 有無明顯外傷史、負重、長期姿勢不良等 4. 觸診 壓痛(內側三角韌帶，外側前距腓韌帶、距跟韌帶、後距腓韌帶)、腫起、發 熱或僵硬、鬆弛等局部結構性問題。 5.理學檢查 兩側AROM與PROM是否對稱？ talar tilt test、anterior drawer test、traction test。 6.放射線檢查: X-ray(A-Pand Lateral view)為主、CT、MRI等。治療與處置 對於足踝扭傷，中醫有非常豐富的治療經驗，大多數患者都可以通過治療而痊癒或緩解。《靈樞?本藏篇》：“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨利關節者也。”《外科論治全書》：“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致”。在處理足踝扭傷這一問題的治療方法包括：急性期RICE(休息、冰敷、壓迫、抬高)處置。基本辨證論治，開立處方服用中藥，針灸止痛與拔罐、刺絡放血療法外，以及依虛實(急慢性)而有輕重手法之分的中醫骨傷正骨整復療法，必要時才使用整復手法(整理說明如下一段落)，可達到疏經活絡、解除肌肉痙攣、鬆解粘連、促進血液循環和消炎止痛的目的。踝關節整復手法 在實施手法之前需先具備以下概念 Function是