伦理谘询提案表-国泰综合医院.doc

國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 醫學倫理案件收件表格 倫理案件編號： 詢問之需求 與目的 □議題討論　□解決衝突　□治療選項之解釋　□釐清價值觀　 □政策解讀 □醫療照護之建議　□靈性支持　□其他 案件申請人 姓名：　　　 科別： 職稱： 連絡電話： 聯絡人 姓名：　　　　　　聯絡電話：　　　　　　e-mail: □ □ □ 以下資料一式三份(包括一份正本及兩份影本)，電子檔案(請e-mail 至 irb@cgh.org.tw或燒製光碟一份) □倫理諮詢紀錄表 □病人病情摘要表 收件人 受理日期 年 月 日  國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 生命倫理四象限 醫療適應性：行善與不傷害原則 病患意向：尊重與自主原則 病人的醫療問題是什麼？ 問題是急性？慢性?危急?可逆?緊急?末期？ 治療的目標為何？ 在什麼情況下治療並無適應性？ 各種不同治療的選擇，治療成功的機會如何？ 總而言之，病人能否受惠於醫療或護理照 護，如何避免傷害？ 病人是否已被告知接受治療的好處與風險？ 並在理解的情況下，同意接受治療？ 病人的心智狀態及法律上是否具備行為能 力？是否有證據顯示病人已經失能？ 如有行為能力，對治療偏好的表達為何？ 若已經失能，病人之前是否曾表達過其意願？ 誰是最適當的代理人，可為失能病人作決定? 病人是否不願意或無法配合治療？原因為 何？ 生活品質：利益行善、不傷害與自主原則 情境特徵：守信與公正原則 接受治療與否，病人能回到正常生活的願景如何？即使治療成功，病人可能會面臨何種 身心及社會功能障礙？ 基於什麼理由，可以評斷，某些生活品質對無法表達意見的病人是不符合其心願? 提供照顧者對病人生活品質的評估是否因 成見而有偏頗？ 提升或改善病患生活品質會引發那些倫理 議題? 以病人目前或未來的狀況判斷，是否不應期 待要延續生命？ 放棄延命治療的計畫及理由為何? 自殺的法律與倫理立場? 是否有來自專業、專業間及商業上的利益，在 臨床治療病人上造成利益衝突? 是否有臨床人員與病人以外的一方(如家屬)，關注治療決定？ 對病人的守密是否因法定或第三者的利益會 有所限制？ 是否有經濟因素造成臨床決策上利益衝突? 有無健康資源分配不足影響臨床決定? 是否有宗教的問題影響臨床決定? 影響臨床決定的法律問題為何? 是否有臨床研究與教育的考慮會影響臨床決 定? 是否有公共衛生與公共安全會影響臨床決定? Ref.:臨床倫理學，臨床醫學倫理決策的實務指引 (合記出版社) A. Jonsen, M. Siegler, W. Winslade. 原著 辛幸珍、許正園、陳汝吟、陳彥元、蔡篤堅譯 國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 倫理諮詢提案表 申請日期： 年 月 日 時 分 ◎案件資料 倫理案件編號 院區 □ 總院 □內湖 □汐止 □新竹 申請人姓名 性別 □男　□女 學歷 □高中職／專科　□大學　□碩士　□博士　□其他 身份 □醫師　　□護理人員　　□社工人員　　□其他臨床人員 □行政人員　　□其他 科別 □內科　□外科　□小兒科　□婦產科　□其他科 年資 □1年以下(含1年)　□2~5年　□5~10年　□10年以上 單位 職稱 連絡電話 電子郵件 案件處理時效 □ㄧ般案件(每三個月召開) □急件(召開臨時會) 詢問之需求 與目的 □議題討論　□倫理爭議　□治療選項之解釋　□釐清價值觀　 □政策解讀 □醫療照護之建議　□靈性支持　□其他 欲諮詢之 倫理問題 ◎案件病人資料(如案件無病人資料，可免填。) 病人基本資料 病床號 病歷號碼 姓名 性別 □男　□女 年齡 科別 □內科　□外科　□小兒科　□婦產科　□其他科 住院期間： 西元 年 月 日 起 ~ 西元 年 月 日 止 主要照顧者： 連絡電話： 摘要 診斷 □病人本人　　□病人指定代理人　　□家屬 會談對象