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半身麻醉及常見藥物介紹 報告者 : 鄭凱云 指導者 : 周雅瑛 2013.06.03 脊髓麻醉 定義 局部麻醉藥注入蜘蛛膜下腔 脊髓 -前 後 神經根 -外層自主 知覺 運動神經 可逆性阻斷 適應症 1.病患同意 2.施行腹部 會陰 下肢手術 3.不適用全身麻醉病患- (NPO不足 保留意識 防止吸入性肺炎) 禁忌症 1.病患拒絕 2.休克-脫水 循環血流量減少 3.腰椎穿刺部位皮膚感染 4.菌血症(bacteremia) 5.中樞神經疾病:顱內壓升高 .不能配合. 6.血液凝固障礙:出血傾向ex:Wafarine PLT:〈10萬 PT/APTT/INR 值〉control 1.2倍 優缺點 解剖生理: 1.腦脊髓液CSF:比重為1.007與局部麻醉藥相等為等比 (較高:高比重; 較低:低比重) 2.脊髓末端:終止L1-L2. 蜘蛛膜下腔在L2以下執行 3.棘突標誌:左右腸骨脊連線Jacoby線 經過L4棘突 4.脊髓分節:脊髓長度比脊椎短ex:L2脊髓分節位於T12高度 5.皮膚分節:脊髓知覺神經根在皮膚分佈區域(但第一頸神經C1以運動神經為主-無皮膚分節) 6.脊柱生理彎曲:頸,腰部:前彎 胸,薦部:後彎(水平仰臥時:T5最低 L3最高) 皮膚分節 手術所需要的麻醉高度 陰囊受S3-S4神經支配 睪丸受T10神經支配 肛門-脊尾麻醉 腹部子宮摘除術(腹腔 內操作)內臟感覺需達:T7 子宮體部知覺神經T10-L1 下肢用止血帶:T8 麻醉後效果判定 神經纖維依神經粗細及髓鞘有無- 依下列次序被麻痺: 1.交感神經 2.感覺(知覺)神經(冷熱感覺 痛覺 觸覺 壓覺) 3.運動神經 冷熱(溫度)感覺消失與交感神經麻痺範圍相同 交感神經麻痺高度比痛覺高2-3分節. 神經纖維分類: 神經纖維分: A.-alpha.beta.gamma.delta B.C. 阻斷神經傳導所需局部麻醉藥最小濃度為(Cm) 細的有髓鞘的神經纖維易被阻斷 ex:Aγ與B神經纖維易被阻斷； Aα及不具髓鞘C型神經纖維不易被阻斷 針具 針尖斜面(bevel):有尖有鈍 針孔有在末端和側邊的 斜面邊緣也有銳有圓(鈍) 我們平日用的spinal needleg(26-27)是那一種？ 最標準的- Quincke-Babcock針 針尖斜面長度中等 邊緣是銳的 最前端是尖的. 針孔在最前端. 使用藥-一.局部麻醉藥作用時間分類 短時間作用(1小時):Lidocaine 中時間作用(2小時):Tetracaine 長時間作用(3小時):Dibucaine Bupivacaine-Heavy or Plain 二.局部麻醉藥的比重分類 1.高比重:葡萄糖配製- CSF中流向低位 2.等比重:難製造 3.低比重:無菌注射用水- CSF中流向高位 血管收縮劑 局部麻醉藥添加血管收縮劑 (Bosmin:0.2ml) -使吸收延遲 -作用時間延長約50%. 給藥後10~15min內每60-90秒測量一次血壓 脈搏 呼吸功能 麻醉高度固定約需20min 影響脊椎麻醉高度因素 1.穿刺部位:L3-L4穿刺因脊柱彎曲-易擴散達T4高度. 2.藥物劑量-容量:容量越多 向頭擴散範圍越大. 3.CSF亂流:注入後引起的CSF亂流.會加速藥物擴散 增寬麻醉高度.咳嗽!劇烈體動均會引起. 4.體位:上半身弄低-使高比重易達到高位. 5.腹內壓上升:懷孕 肥胖 腹水 腹部腫瘤 使下腔靜脈 壓上升.增加硬脊膜外靜脈叢血流量.減少脊柱管內 CSF容量.使局部麻醉藥擴散更廣.故使用藥量應減 少. 6.體格:較矮 應減少藥量. 7.注射速度:細針有阻力 快速注入易擴散. 併發症 一、低血壓 二、呼吸抑制 三、噁心嘔吐 四、尿滯留 五、硬脊膜穿刺後頭痛 六、腦神經麻痺 七、血性穿刺 八、感覺異常 一、低血壓 1.原因: 交感神經被阻斷使末稍血管擴張- 心臟回流靜脈血液大幅減少 麻醉高度越高-血壓下降越大 2.症狀:腦血流量減少-打哈欠、噁心嘔吐 3.治療:快速輸液 增加循環血流量 血壓下降-立即靜脈注射升壓劑 二、呼吸抑制 1.原因:胸神經 膈神經 受阻斷 胸神經完全阻斷-肋間肌會麻痺