咳嗽的诊治进展题库.ppt

慢性咳嗽的诊治指南解读 呼吸内科 易 群 咳嗽——患者就医的第一症状 在美国仅1998年有210万人因咳嗽而就医 每年咳嗽所耗费用仅次于疼痛, 排名第二 与咳嗽相关的检查诊断费每年10亿美元 Anita LS et al. Advance Data 2000; 27:317 咳嗽的生理意义 咳嗽是机体的一种重要防御机制 协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物， 保持呼吸道通畅 咳嗽是预防感染扩散的重要因素 咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒 和/或将心律失常转复为正常心律 咳嗽的危害 咳嗽的危害 咳嗽诊治研究大事记 1998美国，澳大利亚, 加拿大, 英国 咳嗽诊治指南首次出台 CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S 2001年日本指定咳嗽诊治指南 2004年欧洲指定咳嗽诊治指南 咳嗽按病程分类 1. 急性咳嗽（﹤3周）： 普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎 ，AECOPD、肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。 2. 亚急性咳嗽（3~8周）： 感冒后咳嗽、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎。 3. 慢性咳嗽 （﹥8周）： 鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支，使用ACEI、 哮喘、慢性左心衰、支气管内膜结核 慢性咳嗽原因 第一类 初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、 肺结核、肺癌等。 第二类 X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。 常见慢性咳嗽的诊断标准 1.咳嗽变异性哮喘 (CVA) 1）慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者。 2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或 PEF日间变异率＞20%。 3）支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4）排除其它原因诱发的慢性咳嗽。 2.鼻后滴流综合症（PNDS） 1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主,入睡后较少因咳嗽而醒来； 2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感； 3）有鼻炎、鼻窦炎 、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史； 4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观； 5）经针对性治疗（根据不同基础疾病选择不同治疗方案，如鼻吸入糖皮质激素、抗组 胺药、血管收缩剂、抗生素），咳嗽缓解。 3.胃食管反流 (GERD) 定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。  1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主； 2）24小时食管近端括约肌上2cm监测pH变化，有明显进食相关咳嗽，有反酸，嗳气； 3）排除CVA、过敏性鼻炎/鼻窦炎等病； 4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。 (1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 (2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。 (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。 4. 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳 嗽的重要原因。 ?? (1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。???? (2)X线胸片正常。???? (3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。???? (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。（诱导痰细胞学检查 ） ???? (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。???? (6)口服或吸入糖皮质激素有效。 其 他 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 诱发的咳嗽、 慢性支气管炎、 支气管扩张、 支气管内膜结核、 变应性咳嗽(AC)、 心理性咳嗽、 支气管肺癌、 肺间质纤维化、 支气管微结石症、 左心功能不全。 相关的实验室检查 （1）检查由简单到复杂,先常见病,后少见病。 避免进行大包围式的检查,导致医疗资源的浪费 血常规、痰检、胸片/透视为首选 肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。 鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸片CT等列为二线检查  （2）酌情选择的检查： 哮喘：气道反应性、PEF昼夜波动率、支气管扩张试验 支气管内膜结