老年人养老现状及生活需求调研问卷.docVIP

老年人养老现状及养老服务需求调研问卷 附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！ 问卷编号： 调查员： 调查日期： 年 月 日 基本情况 您的性别： ①男 ②女 您的年龄： ①60岁以下 ②60-70岁 ③70-80岁 ④80岁以上 您在养老机构居住了多长时间？ ①半年以内 ②0.5年~1年 ③1~2年 ④2~3年 ⑤3~5年 ⑥5年以上 您之前的居住方式是怎样？ ①与配偶同住 ②与子女家庭同住 ③一个人住 ④其他 您选择居住在这里的最重要理由是什么？（可多选） ①独居老人 ②空巢老人 ③与子女生活习惯不一致 ④追求独立生活 ⑤享受这里的环境和设施 ⑥其它 您退休之前的年收入大致是多少？ 您目前入住的费用是由谁帮你支付？ ①自己之前的积蓄 ②使用个人养老金支付 ③子女帮助支付 ④家里的房产抵押支付 ⑤单位支付 您养老机构每月支付的费用是多少？ ①500 元以下 ②500~1000 ③1000~1500 ④1500~3000元 ⑤3000~5000 ⑥5000元以上 您的家人和朋友探望您的次数？ ①一周一次 ②一周2—4次 ③两周一次 ④一个月一次 ⑤很少来 影响他们来看您的因素是什么？ ①工作太忙 ②路程太远 ③交通不便 ④其他 您的身体状况如何？ ①无病身体好 ②无大病体质较差 ③有病但不影响行动 ④病重行动不便 ⑤病重不能自理 ⑥残疾不能自理 ⑦高龄不能自理 ⑧其他 如果您行动不便，你更接受哪种生活方式？ ①与配偶居住 ②与儿女一期居住 ③请保姆照顾 ④到养老院 ⑤其他 居住环境与空间 您目前所在养老机构的居住类型是什么? ①独栋别墅 ②联排别墅 ③老年公寓 ④护理床位 ⑤其他 如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活： ①普通居家住宅区 ②专门针对老年人的新型老年住宅 ③老人公寓或养老院 ④高级住宅别墅区 原因是：_____________________ 您在居住问题上最关注的是什么？（按重要性对以下选项进行排序） ①室内环境安全、安静、方便 ②房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况 ③医疗护理设备齐全 ④居住环境舒适宜人 ⑤室外活动场地与活动设施齐全 ⑥交流空间场所 ⑦交通便捷 ⑧其他 .您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行排序） ①与人沟通方便 ②活动场所宽阔 ③医疗设施齐备 ④家政服务到位 ⑤交通、购物方便 ⑥装修高档 ⑦安静整洁的环境 ⑧其他 关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选） ①医疗功能的保健站 ②生活服务功能的家政服务 ③食堂，送餐服务 ④托老所与小旅馆 ⑤教育功能的图书馆与老年大学 ⑥娱乐功能的老年活动室（注明具体活动 ） ⑦户外活动场地（注明具体活动 ） ⑧钓鱼池 您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？ ①合适 ②不合适 ③无所谓 您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便？（可多选） 人车混行，步行不安全 休息娱乐场所不够多 休息设施不够完善，比如 小区的标识模糊可识别性差，容易迷路 景观绿化环境较差 无障碍设计不好 休息场所不够高档 其他 您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少？（可多选） 无障碍电梯、可进担架 地面防滑处理 公共空间扶手设置 入口坡道设计 墙体转角处理 取消地