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平成　　　年　　　月　　　日　 入港前手続様式 【　港長，港湾管理者，地方運輸局，海上保安官署　共通様式　】 □危険物荷役許可申請 □停泊場所指定願 □移動許可申請 □係留施設使用許可申請＊ □船舶油濁損害賠償保障法に基づく保障契約情報の通報 □国際航海船舶及び国際港湾施設の保安の確保等に関する法律に基づく船舶保安情報 国際航海船舶及び国際港湾施設の保安の確保等に関する法律に基づく船舶保安情報の通報，船舶油濁損害賠償保障法に基づく保障契約情報の通報，港則法に基づく危険物荷役許可申請，停泊場所指定願及び移動許可申請並びに港湾管理者の求める係留施設等使用許可申請にあたっては，この様式を用いることができる。 港長様 □ ＊港湾管理者（広島県知事）様 □ 地方運輸局長様 □ 　　　　海上保安　　　　長様 □ 船長氏名 申請者名＊ 申請者住所＊ 担当者名?連絡先＊ 船舶基本情報 船名＊ ＩＭＯ番号（又は船舶番号?漁船登録番号） 船種＊ 【 貨物船 ? コンテナ船 ? 貨客船 ? 客船 ? 油槽船 ? 漁船 ? その他 】　／　【 汽船 ? 機船 ? 機帆船 ? その他 】 国籍＊ 船籍港 総トン数＊ 国際総トン数＊ 重量トン数＊ 全長＊ 連絡 方法 呼出符号（信号符字）＊ 船舶電話番号，インマルサット電話番号，ＦＡＸ番号その他連絡方法 船主等情報 船主名（所有者名）?住所?電話番号又はＦＡＸ番号＊ （名前） （住所） （電話番号又はＦＡＸ番号） 運航者名?住所?電話番号又はＦＡＸ番号（運航者と船舶賃借人が異なる場合は，船舶賃借人名?住所?電話番号又はＦＡＸ番号を併記すること）＊ （名前） （住所） （電話番号又はＦＡＸ番号） 代理人（店）名?住所?電話番号又はＦＡＸ番号＊ （名前） （住所） （電話番号又はＦＡＸ番号） 入港情報 入港予定港名＊ 入港予定日時＊ 　　　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分 停泊目的 希望びょう泊場所 びょう泊予定期間 　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から 　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで 係留施設（希望船席）名称?場所＊ （コード） 着岸（予定）日時＊ 　　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分 離岸（予定）日時＊ 　　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分 移動前停泊場所＊ 移動後停泊場所＊ 移動理由 移動予定日時 　　月　　　日　　　時　　分 移動後停泊予定期間 　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から 　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで 運航区分＊ 【　入港　?　移動　】 着岸舷側＊ 　　【　左舷　?　右舷　】 （被）接舷船名＊ 最大喫水（入港から出港まで）＊　　　　　　　　　　　　　　　　（ｍ） 航海情報 航路名 【　優先指定　?　定期　?　不定期　】＊ 仕出港＊ 前港＊ 次港＊ 仕向港＊ 特定海域の入域の位置及び入域の予定時刻 　（入域位置）　【　東京湾 ? 伊勢湾 ? 紀伊水道 ? 豊後水道 ? 関門海峡　】　（予定日時）　　　月　　　日　　　時　　　分 船名 ＩＭＯ番号（又は船舶番号?漁船登録番号） 貨物情報 本邦内での陸揚貨物の種類（積荷地）?数量 入港予定港における船積貨物の種類?数量 入港予定港 （種類）＊ （数量）＊ （種類）＊ （数量）＊ その他本邦の港(入港予定港が本邦での最初の寄港地で，かつ，その他本邦の港でも陸揚貨物がある場合に記載) 危険物情報 品名（積荷地）?等級?国連番号?容器等級?引火点（密閉式による摂氏） こん包の数?正味重量 船舶内の積付け位置 入港時 出港時 危険物荷役情報 危険物荷役業者名?電話番号 危険物荷役期間 　　　　月　　　　　日　　　　　時　　　　　分から 　　　　月　　　　　日　　　　　時　　　　　分まで 保障契約情報 保障契約締結の有無 【　有　?　無　】 保障契約証明書等の番号（保障契約証明書等を有している場合） 保障契約証明書等を有していない場合の記入事項 ①保険者等の氏名又は名称 ②保障契約の証書の番号 ③保障契約の有効期間 ④燃料油濁損害及び船体撤去の費用を担保?填補する契約となっているか 【 なっている ? なっていない 】 ⑤保障限度額 過去一年間の本邦内の港への入港実績の有無　　　　　　　　　　　【　有　?　無　】 備考 ＊危険品の有無 有　　?　　無 ＊可動橋使用 有　　?　　無 ＊旅客乗降用固定施設使用 有　　?　　無 　港湾管理者記入欄（