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审查单位意见： 时间： 年 月 日（盖章） 开办药品连锁总部筹建申请材料审查单 药品连锁总部药品经营许可证验收和药品经营质量管理规范认证证书核发申报材料审查单 拟办企业名称 桂林市XXX连锁有限公司 审 查 内 容 审 查 结 果 申报药品连锁总部设立验收和药品经营质量管理规范认证证书核发验收申请书 符合要求 □；不符合要求□ 《药品经营许可证》申请审查表和《药品经营质量管理规范认证申请书》 符合要求 □；不符合要求□ 筹建批准文件复印件 符合要求 □；不符合要求□ 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书复印件 符合要求□；不符合要求□ 企业负责人员和质量管理人员情况表及相关资料 符合要求□；不符合要求□ 企业药品采购、验收、养护人员和储存管理、分拣配货人员情况表及相关资料 符合要求□；不符合要求□ 企业实施新修订《药品经营质量管理规范》情况的自查报告 符合要求□；不符合要求□ 企业质量管理体系概况 符合要求□；不符合要求□ 企业的组织机构及岗位人员配备情况 符合要求□；不符合要求□ 各岗位人员培训与健康管理情况 符合要求□；不符合要求□ 质量管理体系文件概况，简述文件的起草、修订、审核、批准、发放和保管等情况 符合要求□；不符合要求□ 设施与设备配备情况 符合要求□；不符合要求□ 阴凉库、冷库、冷藏车校准证书复印件 符合要求□；不符合要求□ 相关设施设备的验证情况 符合要求□；不符合要求□ 温湿度监测设备校准或者检定情况 符合要求□；不符合要求□ 计算机系统概况 符合要求□；不符合要求□ 企业实施药品电子监管工作情况 符合要求□；不符合要求□ 企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表 符合要求□；不符合要求□ 企业药品经营质量管理文件目录 符合要求□；不符合要求□ 企业管理组织、机构的设置和各岗位质量管理职能框架图 符合要求□；不符合要求□ 注册地址、仓库地址地理位置平面图及简要标注，注册地址、仓库地址所在楼层平面布局图及简要标注（经营场所长、宽及使用面积，注明仓库长、宽、高及使用面积，冷藏、冷冻库注明仓库长、宽、高及使用容积，功能区域划分）及周边单位、卫生环境情况说明 符合要求□；不符合要求□ 合法取得注册地址、仓库地址使用权的证明文件（房屋产权证、租赁合同等）复印件 符合要求□；不符合要求□ 申报资料真实性的自我保证声明，并对资料做出如有虚假承担法律责任的承诺，附企业法定代表人、企业负责人及质量负责人的签名 符合要求□；不符合要求□ 审查人意见： 签名： 时间; 年 月 日 审查部门意见： 负责人签名： 时间： 年 月 日 表1 申报表格示范文本 受理编号： 药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称： 桂林市XX连锁有限公司 申请人： 黄×× 填报日期： 2013年 X月 X日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。  企 业 基 本 情 况 企业名称 桂林市XX连锁有限公司 隶属单位 无 注册地址 桂林市XX路X号 经济性质 有限 仓库地址 桂林市XX路X号 经营方式 连锁 经营范围 中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品、抗生素、 生物制品（除疫苗、血液制品）以上经营范围不含冷藏、冷冻药品 法定代表人 黄XX 职 务 ** 技术职称 学 历 企业负责人 黄XX 职 务 总经理 技术职称 学 历 中级以上职称 大专以上 企业质量 负责人 王XX 职 务 副总经理 技术职称 学 历 执业药师 本科 质量管部门 负责人 孙XX 从事药品 经营管理 工作年限 3年以上 执业药师 或技术职称 执业药师 联 系 人 孙XX 电话 1234567 邮政编码 123456 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士