咽喉科内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书.doc.doc

附件13 项目编号： 咽喉科内镜诊疗技术临床应用能力 技术审核申请书 申请单位: 主管部门: 申请日期: 内蒙古自治区医师协会制  填 写 说 明 一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《咽喉科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）； 二、开展三级以上咽喉科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书； 三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员； 四、本申请书应附如下资料： 1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）； 2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件； 3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展咽喉科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）； 4. 咽喉科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）； 5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）； 五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格； 六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至ice0601@邮箱。 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构等级 级 等 医疗机构性质 □综合医院 □专科医院 □其它 编制床位 张 医疗机构主管部门 医疗机构联系人 联系电话（手机） 项目负责人 联系电话（手机） 地 址 邮政编码 电子邮箱 传 真 二、相关专业科室设置情况 申 请 项 目 四级咽喉科内镜诊疗技术 □支撑喉镜下CO2激光喉肿物切除术 □支撑喉镜下CO2激光下咽癌切除术 □支撑喉镜下杓状软骨切除术 □显微镜支撑喉镜下声带充填术 □显微镜支撑喉镜下CO2激光声带白斑切除术 □显微镜支撑喉镜下瘢痕切除成型术 □显微镜支撑喉镜下难治性呼吸道乳头瘤切除术 □复杂硬质气管镜下气管/支气管异物取出术 □内镜辅助下甲状腺切除术（腺叶切除、次全切、全切、颈部淋巴结清扫） □复杂食道镜下食道异物取出术 □食道镜下食道狭窄整复术 □显微镜支撑喉镜下喉蹼切除成型术 三级咽喉科内镜诊疗技术 □支撑喉镜下舌根部病损切除术 □支撑喉镜下良性喉肿瘤切除术 □支撑喉镜下异物取出术 □食道镜下食管异物取出术 其 他： 申 请 科 室 科室名称 独立科室建制 □是 □否 开设床位 张 近5年累计完成内镜诊疗操作 例 已开展咽喉科内镜诊疗工作 年 每年收治咽喉科疾病患者 例 设有咽喉科相关疾病专业组 □是 □否 具备满足无菌手术条件的 内镜诊疗室或手术室 □是 □否 近5年开展情况 年出院人次 咽喉科内镜诊疗手术数 三级以上咽喉科内镜诊疗手术数 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 手 术 室 术前准备室 有□ 无□ 术后观察室 有□ 无□ 内镜诊疗室 有□ 无□ 符合无菌操作条件 是□ 否□ 内镜消毒 灭菌设施 有□ 无□ 医院感染管理符合要求 是□ 否□ 有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰 是□ 否□ 有单独的更衣洗手区域 是□ 否□ 能够进行心、肺、脑抢救复苏 是□ 否□ 配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）□ 除颤仪□ 吸氧装备□ 简易呼吸器等急救设备□ 急救药品□ 重 症 监 护 室 设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准 是□ 否□ 病床数 张 多功能监护仪□ 呼吸机□ 每病床净使用面积 m2 能够开展有创颅压监测项目 是□ 否□ 能开展有创呼吸机治疗 是□ 否□ 有院内安全转运重症患者的措施和设备 是□ 否□ 有经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士 是□ 否□ 医学影像科 能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检查 是□ 否□ 计算机X线断层摄影(CT)或磁