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新发恶性肿瘤大病补助申请表（表一）
新发恶性肿瘤大病补助申请表（表一）
编号：
单 位 姓 名 年龄 性别 主要病因 患病日期 是否放化疗 学校工会
审核金额 学校工会
主席签名 区教育工会
审核金额 审核人签名 区教育工会审核意见： 申请单位（公章）： 申请日期：
历年恶性肿瘤大病补助申请表（表二）
编号：
单 位 姓 名 年龄 性别 主要病因 患病日期 学校工会
审核金额 学校工会
主席签名 区教育工会
审核金额 审核人签名 区教育工会审核意见: 申请单位（公章）： 申请日期：
门、急诊医疗补助申请表（表三）
编号：
单 位 姓 名 年龄 性别 主要病因 自负段支付金额 共负段支付金额 ①1元——2500元，按70%补助，金额 元
②2501元——5000元，按80%补助 元
③5000元以上，按90%补助，金额 元 学校工会
审核金额 学校工会
主席签名 区教育工会
审核金额 审核人签名 区教育工会审核意见: 申请单位（公章）： 申请日期：
住院共负补助申请表（表四）
编号：
单 位 姓 名 年龄 性别 主要病因 住院日期 住院天数 市总保障
报销金额 学校工会
审核金额 学校工会
主席签名 区教育工会
审核金额 审核人签名 区教育工会审核意见: 申请单位（公章）： 申请日期：
女职工生育补助申请表（表五）
编号：
单 位 姓 名 年龄 性别 生育日期 学校工会
主席签名 区教育工会
审核金额 审核人签名 区教育工会审核意见: 申请单位（公章）： 申请日期：
住院手术护理费补助申请表（表六）
编号：
单 位 姓 名 年 龄 性 别 主要病因 住院日期
（ 月 日至 月 日） 住院天数 学校工会
审核金额 学校工会
主席签名 区教育工会
审核金额 审核人签名 区教育工会审核意见: 申请单位（公章）： 申请日期：
医疗帮困金申请表（病故）（表七）
编号：
单 位 姓 名 年龄 性别 参加工作时间 家庭地址 学校工会主席签名 区教育工会
审核金额 审核人签名 区教育工会审核意见: 申请单位（公章）： 申请日期：
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