原创力文档- 1、本文档共4页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
附件4-体检表.doc
附4
四川省教师资格申请人员体格检查表
姓名 性别 出生
年月 婚否 （相片）
近期2寸免冠彩照 文化
程度 民族 联系电话 籍 贯 现 住 址 过去病史：
1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过×
1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □
1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □
1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □
1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □
1.9其他慢性病 □
2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况
3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？
我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。
签 名
年 月 日
1. 以上内容由受检者如实填写。
填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：
一、内科
血压： mmHg 心率： 次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高： 公分 体重： 公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右 左
矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数
色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听 力： 右 米 左 米
耳 疾
3、鼻：
嗅 觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常 口吃
医师签名：
化验检查
血常规 小便常规
血糖： 总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白： 白蛋白：
肾功：尿素氮 肌肝：
1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：
体检医院意见：
体检医院盖章
年 月 日
1
文档评论（0）