优生健康检查个案纪录联-genes-at.doc

優 生 健 康 檢 查 個 案 紀 錄 聯 檢體編號((((((((（請用原子筆填寫） 個案資料 姓 名 年齡 民國 年 月 日生 足歲 病歷號碼(必填) 電話 家：( ) 公：( ) 手機： 身分證號碼 /統一證號 性 別 (男 (女 戶籍地址 ((( 縣 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區市 里 街 通訊地址 (同戶籍地址((( 縣 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區市 里 街 夫妻確診 (是 (否 配偶國籍別 配偶身分證號碼 /統一證號 檢體資料 適應症 ((–(（請參閱適應症代碼表）1.血液 (2.尿液 (3.流產組織 (4.臍帶血 (5.羊水 (6.其他（請註明 ） 檢查項目 細胞遺傳學檢驗結果 遺傳性疾病 二、精神疾病檢查 (1.正常 (2.正常變異型 (3.異常 核型： (4.培養失敗 海洋性貧血基因檢驗結果 (1.正常 (2.異常 是否為Alpha+Beta thal (否：(-(-(-((請參閱清單) (是：(-(-(-(，(-( 其他，請註明： (3.培養失敗 建議及處理 (1.需按時接受治療 (2.追蹤家屬接受檢查 (3.遺傳諮詢服務 1_轉介至遺傳諮詢中心，醫院名稱： 2_由原採檢醫師： 提供遺傳諮詢 (4.是否同意被訪視 (是 (否 (5.其他____________ 其他檢驗結果 (1.正常 (2.異常 基因型： (3.培養失敗 檢驗機構：醫院名稱及健保醫院代碼 醫師簽章： 檢查日期： 年 月 日 優生健康檢查適應症代碼表 代 號 英 文 適 應 症 中 文 適 應 症 20 Male infertility 男性不孕 20-A Azoospermia 無精症 20-B Oligospermia 精子過少 20-C Others 其他 @ 20-D Unspecified 非特定的 21 Short stature 身材短小 22 Ambiguous genitalia 不明的生殖器 23 Female infertility 女性不孕 23-A Primary amenorrhea 原發性閉經 23-B Secondary amenorrhea 繼發性閉經 23-C Female infertility,cause unspecified 非特定的 24 Mental retardation and developmental delay 智能遲緩和發育延遲 24-A Down syndrome 唐氏症 24-B Mental retardation with family history 家族病史之智能遲緩 24-C Mental retardation without family history 無家族病史之智能遲緩 24-D Developmental delay 發育延遲 24-E Others 其他 @ 25 Congential anomaly 先天性異常 26 Repeated pregnancy loss 重覆懷孕流產 27 Abnormal family history 異常的家族病史 27-A With abnormal karyotype 帶有異常核型 27-B With congenital anomalies 帶有先天性異常 27-C With mental retardat